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（2017）津01民終2453號 人身保險合同糾紛 二審 民事 天津市第一中級人民法院 2017-03-07

上訴人（原審被告）：某保險公司,住所地天津市河北區-39號及民生路48-50號一層至三層。
主要負責人：黃X，總經理。
委托訴訟代理人：王X，男，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：張XX，男，漢族，住天津市靜海區。
委托訴訟代理人：白XX，天津津瑞律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人張XX人身保險合同糾紛一案，不服天津鐵路運輸法院（2016）津8601民初1121號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年2月27日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，依法改判上訴人承擔保險賠償金5000元；訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：被上訴人受傷與報案時間相隔近一年，致使上訴人對事故原因無法核實。
張XX辯稱，同意一審判決，請求駁回上訴，維持原判。
張XX向一審法院起訴請求：依法判令某保險公司支付殘疾保險金15000元，訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2015年4月1日，天津市源峰通達科技有限公司在某保險公司為張XX投保了團體人身意外傷害保險。張XX系天津市源峰通達科技有限公司的員工。某保險公司簽發的保險單載明：被保險人共199人，張XX為被保險人之一；保險期間自2015年4月2日至2016年4月1日；某保險公司承保主險團體人身意外傷害保險、附加險意外傷害醫療費用保險、附加勞動能力鑒定殘疾標準保險。團體人身意外傷害保險條款的保險責任部分載明“……被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》所列傷殘程度之一者，保險人按該標準所列傷殘程度對應的保險金給付比例乘以本保險合同載明的保險金額給付傷殘保險金……”附加勞動能力鑒定殘疾標準保險第二條約定：“在保險期間內，保險人依照主險條款約定應承擔保險金給付責任的，對應傷殘程度鑒定標準以《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2006）為準，保險人按照本附加險附表《傷殘程度與保險金給付比例表》對應的給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金。”保險單中特別約定載明“附加傷殘等級比例調整條款B：傷殘程度對應保險金給付比例如下：一級100%，二級80%，……十級5%……”。2015年6月5日，張XX在工作中從高處摔下，頭面部著地。經解放軍第四六四醫院診斷為頸椎損傷，頸5棘突骨折，頭面部開放性外傷，頭部外傷。經靜海區人力資源和社會保障局認定為工傷，經天津市靜海區勞動能力鑒定委員會認定為傷殘十級。另查明：因《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2006）已經廢止，現適用《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》（GB/T16180-2014），庭審中，雙方均表示認可。
一審法院認為，張XX所在的工作單位天津市源峰通達科技有限公司為其在某保險公司投保了團體人身意外傷害保險，其在投保時具有保險利益，雙方簽訂的保險合同系真實意思表示，合法有效，一審法院予以確認。被保險人張XX在保險期間內發生保險事故，某保險公司應當按保險合同約定承擔賠償責任。對于是否報險，雙方各執一詞，但是根據張XX提交的診斷證明、住院病案材料等證據，可以認定張XX意外受傷的事實，某保險公司未提交證據證明張XX的受傷不屬于保險理賠范圍，也未提交證據證明張XX的就診存在不合理的地方。故對于某保險公司認為損失無法核實的抗辯意見一審法院不予采信。張XX經天津市靜海區勞動能力鑒定委員會認定為傷殘十級。根據保險合同約定，保險人應按照保險金額的5%給付保險金，張XX主張保險金15000元（300000×5%），一審法院予以支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條之規定，判決：某保險公司于判決生效之日起十日內賠償張XX保險金15000元；如果某保險公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費88元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。本院查明事實與一審法院查明事實一致，本院予以確認。
本院認為，本案訴爭保險合同合法有效，被上訴人在保險期間內發生保險事故，上訴人應依法在保險責任范圍內承擔賠償責任。被上訴人提交的診斷證明、住院病案材料、工傷認定材料等證據可以認定其意外受傷的事實，一審法院依據被上訴人的傷殘等級及保險合同約定的保險金給付比例確定保險金數額并判決上訴人承擔給付責任并無不當。上訴人以被上訴人報案時間間隔過長導致事故原因無法核實為由提起上訴，沒有事實和法律依據，本院不予采信。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　殷　焱
代理審判員　康　艷
代理審判員　劉劍騰
二一七年三月七日
書　記　員　姜騰飛