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(2015)驛民初字第595號 保險糾紛 一審 民事 駐馬店市驛城區人民法院 2015-07-08

原告馬二國，男，漢族，住河南省汝南縣。
委托代理人李巖，河南安瀾律師事務所律師。
被告中國大地財產保險股份有限公司駐馬店中心支公司。住所地駐馬店市。
負責人陳里，總經理。
委托代理人李屹東，男，該公司員工。
原告馬二國與被告中國大地財產保險股份有限公司駐馬店中心支公司（以下簡稱大地保險駐馬店公司）保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。原告的委托代理人李巖，被告的委托代理人李屹東到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告馬二國訴稱，2013年5月，其在被告汝南營銷部購買了大地個人意外傷害（主險）及大地附加個人意外傷害醫療（附加險）及大地附加意外傷害住院補貼（附加險）保險一份，其中主險保險金額為50000元，附加險意外醫療的保險金額為5000元，意外住院補貼保險金額為20元/天，累計年限180日。總保險費100元。保險期間自2013年5月5日至2014年5月4日。2013年9月27日，原告的車輛在京哈高速發生交通事故致原告受傷，共住院三天花費醫療費4800余元，后原告向被告申請理賠被告拒賠。請求依法判令被告向原告支付保險金醫療費4807元、住院補貼300元，共計5107元。
被告大地保險駐馬店公司辯稱，該案的損失已有第三者承擔，根據保險條款的規定，醫療費用中依法應由第三者賠償的部分，保險公司不承擔。
經審理查明，2013年5月，原告在被告汝南營銷部購買了大地個人意外傷害（主險）及大地附加個人意外傷害醫療（附加險）及大地附加意外傷害住院補貼（附加險）保險一份，其中主險保險金額為50000元，附加險意外醫療的保險金額為5000元，意外住院補貼保險金額為20元/天，累計年限180日，總保險費100元。保險期間自2013年5月5日至2014年5月4日。
根據原告提交的住院病歷、藥費清單等證據顯示，原告因交通事故于2013年9月27日至9月30日在蒙古族自治縣人民醫院住院接受治療，診斷結果為右足部貫通傷伴異物。住院三天，支出醫療費4807.77元。
訴訟中被告大地保險駐馬店公司提交大地自助保險卡（III）-四季順（A款）用戶手冊一份，其中第五條載明：在保險期間內，被保險人每次遭受意外并在保險人指定或者認可的醫療機構治療由該次意外引致的傷害，由此發生符合診療地城鎮職工基本醫療保險規定的支/給付范圍和標準的、醫學必要的醫療費用（每次保險事故門、急診檢查費用以人民幣300元為上限）（以下簡稱每次意外合理醫療用）保險人按“（每次意外合理醫療費用-人民幣100元）×80%”給付意外醫療保險金。若保險期間屆滿時該被保險人住院治療仍未結束。保險人繼續承擔意外醫療保險責任至其當次住院出院之時或者對應意外發生之日起第180日24時（以先發生者為準）。保險人針對被保險人給付的意外醫療保險金累計人民幣5000元為上限，當達到該限額時，本合同約定的對該被保險的意外醫療保險責任終止。第六條載明，在保險期間內，被保險人遭受意外并直接、完全因意外而經保險人指定或者認可的醫療機構的醫生診斷必須住院接受治療的，保險人按“（每次實際住院日數-3）×人民幣20元/日”給付意外住院補貼金。
后馬二國持相關的手續向大地保險駐馬店公司申請理賠，保險公司經審核后于2014年12月28日作出拒賠通知書，以無交警證明、無現場為由對原告的損失不予理賠。為此而成訟。
上述事實，有當事人陳述及相關證據經庭審質證，本院據以認定。
本院認為，原告在被告處投保了大地個人意外傷害險，雙方之間形成人身保險合同關系，該合同為有效合同。在保險期內，因意外致原告身體受損的事實有原告提交的相關的病歷、檢查報告單、費用清單等在卷為據，保險公司依法應承擔保險責任。原告因意外受傷支出醫療4807.77元，住院三天，被告應當按照保險合同的約定在意外醫療保險限額5000元內向原告賠償3766.2元（4807.77元-100元）×80%。住院伙食補貼，僅住院3天，因(每次實際住院日數-3）×人民幣20元/日，該項請求不予支持。被告對原告提交的證據復印件提出異議，但本保險事故已經原被告雙方協商，但未達成協議，被告再以原告提交的證據為復印件為由拒絕繼續理賠與本案的客觀實際不符不予采納。以上被告大地保險駐馬店公司共需賠償給原告馬二國損失共計3766.2元。依照《中華人民共和國保險法》第二十三條、第六十四條之規定，判決如下：
一、限被告中國大地財產保險股份有限公司駐馬店中心支公司于判決生效后十日內向原告馬二國支付保險金3766.2元。
二、駁回原告馬二國的其他的訴訟請求。
被告如未在本判決指定的期間履行給付義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費50元，由被告中國大地財產保險股份有限公司駐馬店中心支公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于河南省駐馬店市中級人民法院。
審　判　長　　楊明霞
審　判　員　　鄧衛軍
人民陪審員　　袁文青
二一五年七月八日
書　記　員　　婁　璨