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（2014）綿民終字第2135號 保險糾紛 二審 民事 綿陽市中級人民法院 2015-03-26

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地：綿陽市。
法定代表人王勇，總經理。
委托代理人鐘華，該公司員工。
被上訴人（原審原告）馬XX，男，漢族，四川省安縣人，農民。
委托代理人李代義，四川華敏（德陽）律師事務所。
被上訴人（原審第三人）安縣農村信用合作聯社迎新分社，住所地：安縣。
負責人楊勁松，該分社主任。
委托代理人陸兵，安縣農村信用合作聯社合規部總經理。
上訴人因與被上訴人馬XX、安縣農村信用合作聯社迎新分社（以下簡稱安縣信用社迎新分社）保險合同糾紛一案，不服安縣人民法院（2014）安民初字第1325號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭公開開庭審理了本案，上訴人某保險公司的委托代理人鐘華、被上訴人馬XX及其委托代理人李代義、被上訴人安縣信用社迎新分社的委托代理人楊勁松、陸兵到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：馬XX于2009年8月14日因災后建房向安縣信用社迎新分社借款30，000元，并簽訂了個人借款合同，借款到期日為2012年7月31日，月利率4.5‰。同日，馬XX在安縣信用社迎新分社處投保某保險公司消費貸款者意外傷害保險，安縣信用社迎新分社代辦了投保事宜，保險金額為100，000元，保險期限為2009年8月15日零時起至2010年8月14日二十四時止，第一受益人為安縣信用社迎新分社，第二受益人為馬XX，馬XX在投保人處簽名。保險條款簡介載明“保險責任：在本合同約定的保險責任有效期間內，若被保險人因遭受意外傷害事故所致身故或全殘，保險人于事故發生后的第一個貸款歸還日，在保險金額限度內，按保險事故發生時的貸款余額向第一受益人支付保險金，保險給付金超過保險事故發生時貸款余額的部分，支付給被保險人或者被保險人的受益人，保險責任終止。……未盡事宜以永安財產保險股份有限公司《消費貸款者意外傷害保險條款（2006版）》為準。”等條款。2010年1月5日11時40分許，蔣斌駕駛的川FXXX18重型自卸貨車與馬XX駕駛的無號牌電瓶三輪車相撞，造成馬XX受傷及車輛受損的交通事故。事發后，馬XX被送往安縣秀水中心衛生院救治，診斷為：1.左脛腓骨中下段開放性粉碎性（骨折）；2.左小腿外旋肌斷裂。因病情惡化，馬XX于2010年1月27日轉入中國人民解放軍第520醫院進行治療，后于2010年3月6日好轉出院。出院診斷：1.左脛腓骨粉碎性骨折術后傷口不愈合伴感染；2.左小腿神經血管肌腱損傷；3.左脛腓骨骨髓炎。后因“左脛腓骨內固定滯留1年余”，馬XX于2011年2月28日入中國人民解放軍第520醫院進行治療，同日出院，出院診斷：1.左脛骨術后不愈合；2.左脛腓骨術后內固定滯留；3.左脛骨植骨術后外固定滯留。因“左脛骨骨折術后骨不愈合3年余”，馬XX于2013年3月7日再次入中國人民解放軍第520醫院治療，于同日行“左小腿截肢術”，后于2013年3月13日出院。經綿陽維益司法鑒定中心鑒定，馬XX所受損傷傷殘程度為六級傷殘。馬XX向某保險公司索賠無果，因此發生糾紛，訴至本院。
另查明，截止2010年1月5日，馬XX欠安縣信用社迎新分社借款本金余額為30，000元。
原審法院認為，馬XX與某保險公司簽訂的保險合同，以及與安縣信用社迎新分社簽訂的借款合同是雙方當事人真實意思表示，合法有效。雙方所簽保險單正本中約定“……若被保險人因遭受意外傷害事故所致身故或全殘，保險人于事故發生后的第一個貸款歸還日，在保險金額限度內，按保險事故發生時的貸款余額向第一受益人支付保險金。……未盡事宜以永安財產保險股份有限公司《消費貸款者意外傷害保險條款（2006版）》為準”，保險單正本中對于全殘的含義沒有注解，其內涵和外延均不明確。由于該保險條款為格式條款，現雙方對全殘的字義理解發生爭議，依照《中華人民共和國保險法》第三十條的規定，對該條款雙方發生了爭議，又無法作出通常理解與解釋，故應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。某保險公司提交的《永安財產保險股份有限公司消費貸款者意外傷害保險（2006版）保險條款》，無馬XX簽字確認，不能達到某保險公司已向馬XX提示、告知責任免除及爭議處理等事項的證明目的，故原審法院對該證據不予確認采信。現馬XX因交通事故致左小腿截肢，構成六級傷殘，屬于人身意外傷害事故，某保險公司應當在雙方約定的賠償限額內進行賠付，馬XX的訴請金額雖未超出賠償限額，但馬XX在庭審中提交的證據僅能證明其應獲殘疾賠償金78，950元，故對該部分賠償金，原審法院予以支持。安縣信用社迎新分社系第一受益人，某保險公司應當按保險事故發生時的貸款余額向其支付保險金，保險給付金超過保險事故發生時貸款余額的部分，應當向第二受益人（即馬XX）支付。因雙方分歧較大，無法組織雙方進行調解。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條、《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條、《中華人民共和國保險法》第二條、第三十條之規定，遂判決：一、被告某保險公司在本判決生效后十五日內，在應當賠付給原告的保險金78，950元的限額內，支付給第三人安縣農村信用合作聯社迎新分社借款本金30，000元，剩余48，950元支付給原告馬XX。如未按本判決指定的期間履行上述金錢給付義務，則應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。二、駁回原告馬XX的其他訴訟請求。本案案件受理費2，300元，減半收取1，150元，由被告某保險公司負擔，現原告馬XX已墊付，在被告某保險公司賠付保險金時一并支付給原告馬XX。
宣判后，某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴稱：馬XX在向上訴人投保時，上訴人的相關工作人員就保險條款內容、保險責任范圍及相應的責任免除等向其進行了說明，馬XX本人也在投保單中投保人及被保險人聲明中簽字進行了確認，表明其已經了解保險合同中的各項內容。一審法院錯誤認定上訴人未履行明確說明義務并擴大適用“格式條款”規定，屬于認定事實不清，適用法律錯誤。請求二審人民法院撤銷原判，依法改判。
被上訴人馬XX答辯稱：一、馬XX在向上訴人投保時，上訴人僅僅提供了保險單正本一份，并未就保險條款中的內容進行說明，且保險條款也無馬XX的簽字。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審人民法院駁回上訴，維持原判。
被上訴人安縣信用社迎新分社答辯稱：某保險公司應當按照借款本金及利息向我社支付賠償金。
二審中，上訴人某保險公司及被上訴人馬XX、安縣信用社迎新分社均沒有新的證據向本院提供。本院查明的事實與一審一致，予以確認。
本院認為，馬XX在某保險公司處投保消費貸款意外傷害保險，雙方之間形成保險合同關系。
本案的爭議焦點：某保險公司是否就免責條款向投保人馬XX盡到了特別說明義務。經查，案涉及到保險條款載明：“在本合同約定的保險責任有效期內，若被保險人因遭受意外傷害事故所致身故或全殘，本公司（即某保險公司）于事故發生后的第一個貸款歸還日，在保險金額限度內按保險事故發生時的貸款余額向第一受益人支付保險金，保險給付金超過保險事故發生時貸款余額的部分，支付給被保險人或者被保險人的受益人，保險責任終止”；“全殘：指《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》第一級所列明的事項…”。依照《最高人民法院關于保險法司法解釋（二）理解與適用》第九條：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”之規定，案涉保險條款中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》屬于免責條款。某保險公司應當就該條款的內容向馬XX作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中，馬XX僅僅在保險單中投保人及被保險人聲明欄簽字，某保險公司未提交證據證實其就該免責條款內容向馬XX進行了明確說明，故該免責條款對馬XX不產生效力。由于馬XX因交通事故致其左小腿截肢，經鑒定構成六級傷殘，屬于人身意外傷害事故，某保險公司應當在雙方約定的賠償限額內進行賠付。一審法院依據馬XX所提交證據認定實際賠付金額并無不當，本院予以確認。安縣信用社迎新分社稱某保險公司應當按照借款本金及利息向其支付保險金，但其并未提起上訴，本院不予審理。一審法院認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款“第二審人民法院對上訴案件，經過審理，按照下列情形，分別處理：（一）原判決、裁定認定事實清楚，適用法律正確的，以判決、裁定方式駁回上訴，維持原判決、裁定”之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案二審案件受理1802元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　趙毅
審判員　　羅琴
審判員　　嚴炎
二〇一五年三月二十六日
書記員　　羅婷