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（2015）松民一終字第1091號 合同糾紛 二審 民事 松原市中級人民法院 2015-11-17

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地松原市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)。組織機構(gòu)代碼72486150－0。
法定代表人趙志恒，經(jīng)理。
委托代理人白曉爽，男，漢族，松原市人，該公司工作人員。
委托代理人賈景國，吉林東鎮(zhèn)律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）乾安縣人民XX，住所地乾安縣。組織機構(gòu)代碼41284496-3。
法定代表人劉建軍，院長。
委托代理人朱彥剛，男，該醫(yī)院工作人員。
委托代理吳冬梅，吉林巨石律師事務(wù)所律師。
上訴人保險合同糾紛一案，不服吉林省乾安縣人民法院（2015）乾民初字第894號民事判決，向本院提起上訴，本院受理后，公開開庭進行了審理。某保險公司委托代理人白曉爽、賈景國，乾安縣人民XX的委托代理人朱彥剛、吳冬梅到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
乾安縣人民XX原審訴稱，我醫(yī)院患者高桂春于2011年6月27日因左側(cè)卵巢腫瘤、子宮肌瘤在我院行子宮切除手術(shù)，術(shù)后左側(cè)腰部疼痛。2012年11月分別在吉林油田總醫(yī)院、吉林大學第二醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院就診，最終診斷為左輸尿管下端梗阻、左腎畏縮伴腎小球?qū)嵸|(zhì)纖維化，左腎積水，建議進行左腎手術(shù)切除。2013年2月28日患者左腎根治性切除。2013年5月15日經(jīng)松原市醫(yī)療鑒定委員會鑒定：高桂春醫(yī)療糾紛構(gòu)成二級一等醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員負完全責任。我醫(yī)院在被告保險公司投保醫(yī)療責任險，但被告保險公司拒絕理賠。請求判令被告支付賠償款人民幣10萬元。
某保險公司原審辯稱，不同意原告的訴訟請求。我公司認為根據(jù)雙方簽訂的保險合同，此次事故發(fā)生于2011年6月27日，原告在保險公司連續(xù)投保兩年，從2011年至2013年3月24日。在2013年3月24日到期之后，并未及時進行保單續(xù)期，在2013年3月30日進行了2013年-2014年的保單投保。由于醫(yī)療事故的特殊性，存在追溯期的問題，事故日期發(fā)生于2011年6月27日，根據(jù)保單約定的追溯期，最多能延長至2013年3月24日，也就是說2013年3月24日之后再出現(xiàn)保險醫(yī)療事故，保險公司不承擔賠償責任，而原告向保險公司請求的時間為2013年5月13日，由于2013年-2014年度保單沒有進行續(xù)保，所以此次事故在追溯期之外，不屬于保險責任；另外原告請求的10萬元是否有已經(jīng)支付受害者的支付憑證。
原審認定，乾安縣人民XX于2011年3月24日中午12時起至2012年3月24日中午12時止，在某保險公司投保平安醫(yī)療責任保險，簽訂的保險合同約定：每人每次醫(yī)療事故賠償限額人民幣10萬元、每次事故賠償限額人民幣20萬元，該合同第十二條免賠說明約定：免賠額以每次事故免賠人民幣2000元或損失金額的5%，兩者以高者為準，同時約定追溯起始日期2010年3月24日、保費人民幣7.15萬元等。患者高桂春于2011年6月27日因左側(cè)卵巢腫瘤、子宮肌瘤在原告醫(yī)院行子宮切除手術(shù)，術(shù)后左側(cè)腰部疼痛。后于2012年11月分別在吉林油田總醫(yī)院、吉林大學第二醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院就診，最終診斷為左輸尿管下端梗阻、左腎畏縮伴腎小球?qū)嵸|(zhì)纖維化，左腎積水，建議進行左腎手術(shù)切除。2013年2月28日患者左腎根治性切除。2013年5月15日經(jīng)松原市醫(yī)療鑒定委員會鑒定：高桂春醫(yī)療糾紛構(gòu)成二級一等醫(yī)療事故，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員負完全責任。高桂春據(jù)此向本院提起訴訟2013年10月10日乾安縣人民法院下發(fā)（2013）乾民初字第1451號民事判決書，判決：乾安縣人民XX賠償高桂春人民幣602946.24元、精神損害撫慰金60624.12元。乾安縣人民XX提供的支付憑證顯示上述判決已執(zhí)行完畢。某保險公司單方制作并提供的系統(tǒng)報案信息單顯示：2013年5月13日9時43分接報案、報損金額人民幣20萬元，異常類型為出現(xiàn)時間不在保險期內(nèi)、保單號為10814041900091819329，同時備注傷者姓名高桂春、出險地點（乾安縣醫(yī)院）及經(jīng)過（高桂春的治療經(jīng)過）等項。接報案后某保險公司未賠償對乾安縣人民XX理賠保險金，亦未核發(fā)拒絕理賠通知書。庭審中，乾安縣人民XX申請將訴訟請求由10萬元增加至人民幣20萬元，請求權(quán)基礎(chǔ)為保險合同第十條約定的每次事故限額是20萬元；同時乾安縣人民XX主張醫(yī)療事故發(fā)生在合同期間內(nèi)，以保險責任的約定為依據(jù)請求被告支付保險金。
認定上述事實的證據(jù)有原、被告的陳述，原告提供的醫(yī)療事故鑒定書復(fù)印件、民事判決書復(fù)印件、執(zhí)行收據(jù)三枚復(fù)印件、醫(yī)療責任保險合同復(fù)印件、平安醫(yī)療責任保險條款復(fù)印件，被告提供的系統(tǒng)報案信息、醫(yī)療責任保險投保單復(fù)印件三份、平安醫(yī)療責任保險條款復(fù)印件。
原審認為，乾安縣人民XX與某保險公司簽訂的醫(yī)療責任保險合同合法有效，雙方應(yīng)嚴格依約履行。涉及患者高桂春的醫(yī)療事故發(fā)生于2011年6月27日、發(fā)生于雙方簽訂的2011年3月24日12時至2012年3月24日時醫(yī)療責任保險合同的保險責任約定期間內(nèi)，乾安縣人民XX已盡賠償義務(wù)，某保險公司應(yīng)按照約定理賠。故乾安縣人民XX依據(jù)上述年度的醫(yī)療責任保險合同要求某保險公司依約承擔醫(yī)療保險責任即支付保險金，請求權(quán)基礎(chǔ)合法、明確、具體，其主張應(yīng)予支持。同時依據(jù)合同約定的每次事故賠償限額請求支付保險金人民幣20萬元的訴訟請求，有其確定、合法的依據(jù)，亦予支持。免賠額應(yīng)以該次事故中乾安縣人民XX實際損失金額663570.36元的5%計算免賠。雙方合同約定的追溯期是對被保險人向保險人主張權(quán)利期間的約定，在被保險人公布的平安醫(yī)療責任保險條款“保險責任”項下規(guī)定時，追溯期與保險期間的規(guī)定并行，二者為或然選擇，醫(yī)療保險責任發(fā)生的期間要求滿足其一即可溯及保險責任，乾安縣人民XX據(jù)此主張權(quán)利符合合同約定及上述條款的規(guī)定，故某保險公司關(guān)于追溯期的抗辯理由不成立。為有利于合同目的的實現(xiàn)，從嚴約束合同雙方的意思自治，保障被保險人的合法權(quán)益，有利于保險行業(yè)及醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展，故對雙方的爭議，應(yīng)作通常理解。原審依照《中華人民共和合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和保險法》第三十條、第六十五條第（三）款規(guī)定判決被告某保險公司于本判決生效后立即向原告乾安縣人民XX賠償保險金人民幣166821.49元（為20萬元保險金扣除免賠額663570.36元×5%）。
某保險公司上訴稱，被上訴人未在合同約定的追溯期內(nèi)索賠，上訴人不承擔責任，每人每次理賠應(yīng)是10萬元。
被上訴人稱，是在適當?shù)臅r候提出索賠的，同一條款中有每次事故20萬元數(shù)額。
二審?fù)忞p方均未提供新的證據(jù)。只對各自的觀點做了陳述。
本院認為，醫(yī)療事故發(fā)生在2011年3月24日至2012年3月24日保險合同期間的，上訴人以“向保險公司請求的時間為2013年5月13日”為由，認為“已過追溯期”是錯誤的，因在合同期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故與合同的追溯期無關(guān)，請求時間不是醫(yī)療事故時間。上訴人的此點上訴理由不成立。合同約定“每人每次醫(yī)療事故賠償限額人民幣10萬元、每次事故賠償限額人民幣20萬元”，本次事故人數(shù)為一人一次，應(yīng)適用“每人每次醫(yī)療事故賠償限額人民幣10萬元”，“每次事故賠償限額人民幣20萬元”應(yīng)為每次事故多人時適用，因此，上訴人的此點上訴請求應(yīng)予支持。合同免賠說明約定“免賠額以每次事故免賠人民幣2000元或損失金額的5%，兩者以高者為準”，當中的損失金額應(yīng)以每次事故合同約定賠償金額為基數(shù)計算，本案合同的賠償金額為10萬元，被上訴人實際發(fā)生損失額663570.36元，減去高者免賠額33178.518元（663570.36元×5%）為630391.842元，高于10萬元，故本案理賠款應(yīng)為10萬元。
綜上，原審認定事實不清。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（三）項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷吉林省乾安縣人民法院（2015）乾民初字第894號民事判決。
二、某保險公司于本判決生效后立即給付乾安縣人民XX賠償保險金人民幣10萬元。
如未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應(yīng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費1985元由某保險公司負擔，二審案件受理費3970元由乾安縣人民XX負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　于　明
審　判　員　　魏　巍
代理審判員　　陳洪林
二〇一五年十一月十七日
書　記　員　　康　瑞