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（2015）揭中法民二終字第87號 責任保險合同糾紛 二審 民事 揭陽市中級人民法院 2015-07-10

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：廣東省揭陽市東山區。
負責人：鄭XX，總經理。
委托代理人：江XX、楊XX，系該公司員工。
被上訴人（原審原告）：張XX，男，漢族，住廣東省揭陽市藍城區。
委托代理人：袁XX，廣東榕江律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人張XX責任保險合同糾紛一案，不服廣東省榕城區人民法院（2014）揭榕法民二初字第152號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
原審法院經審理查明：張XX為粵VXXX89號轎車的所有人，具有駕駛資格。張XX為該車在某保險公司投保了機動車交通事故責任強制保險（下稱交強險）及商業第三者責任保險（下稱商業三者險），保險期間均為2013年9月29日0時起至2014年9月28日24時止，并投保了不計免賠。交強險責任限額為人民幣（下同）122000元，其中死亡傷殘賠償限額110000元，醫療費用賠償限額10000元，財產損失賠償限額2000元。商業三者險保險賠償限額為500000元，并投保了不計免賠。
另查明，2014年1月7日14時50分左右，張XX駕駛粵VXXX89號轎車沿揭陽市金潤小區前沿江路自東向西行駛，行至金潤小區“悅如清”前路段超車時，與黃**所騎的自行車發生碰撞，造成黃**受傷及二車損壞的交通事故。揭陽市公安局交通警察支隊市區二大隊于2014年1月20日作出《道路交通事故認定書》。黃**以機動車交通事故糾紛向原審法院提起訴訟，2014年7月28日，原審法院對該案作出（2014）揭榕法交初字第78號民事判決書，認定對交通事故中黃**的損失費用在交強險限額內先予賠償，超過交強險部分，按80%在商業三者險限額內予以賠償。黃**住院期間醫療費30883.77元。某保險公司在交強險限額內賠償黃**醫療費10000元，護理費、交通費、精神損害撫慰金8022.79元，共18022.79元。余款24483.77元，按80%計19587.02元，由某保險公司在商業三者險限額內賠償。黃**賠償總額為37609.81元，抵除張XX在事故發生后已墊付黃**14677元，黃**實際取得的賠償款為22932.81元。因賠償數額在保險限額內，黃**請求張XX承擔賠償責任及訴訟請求中賠償數額超過部分，均予駁回。該判決書判決某保險公司在判決發生法律效力之日起十日內賠償黃**22932.81，駁回黃**的其他訴訟請求。現該判決書已發生法律效力。之后，張XX向某保險公司申請理賠，某保險公司付還張XX9055.6元，拒絕支付余款5621.4元。某保險公司主張該款系按基本醫療保險的標準，剔除了非醫保項目。同時，某保險公司主張涉案車輛自2011年9月29日至2014年9月28日在某保險公司處連續投保，某保險公司已就保險條款的免除事項向張XX作出了書面的告知義務，張XX也已簽名確認，張XX對某保險公司的主張予以否認，并提出簽名是偽造的。某保險公司對于免除事項的后果等的具體告知內容未在書面予以明確說明，現雙方就投保時免除事項的具體說明情況意見不一。
張XX于2014年9月22日向原審法院起訴，請求判令：1.某保險公司在商業三者險限額內賠償張XX5621.4元及利息（自2014年8月12日起至還款之日止，按中國人民銀行同期同類貸款利率計）。二、訴訟費用由某保險公司承擔。
原審法院認為，張XX向某保險公司投保，雙方保險合同關系成立、有效。某保險公司向張XX出具保險單，是雙方真實意思表示，內容未違反法律法規禁止性規定，對雙方均具有約束力。張XX使用被保險車輛時與第三人發生碰撞，造成第三人受傷，張XX作為投保人，有權要求某保險公司在保險賠償限額內予以賠償，某保險公司應按約進行理賠。對于張XX投保的車輛在保險期間內發生的交通事故，某保險公司應依照合同的約定在保險的金額范圍內承擔賠償保險金的義務。張XX因交通事故而墊付給黃**14677元。某保險公司主張基于保險條款的免除事項，非醫保用藥部分不予賠償，不應由其承擔。首先，某保險公司雖主張已就保險條款的免除事項向張XX作出了書面的告知義務，但張XX予以否認。作為格式條款，某保險公司對于免除事項的后果等的具體告知內容未在書面予以明確說明，現雙方就投保時免除事項的具體說明情況表述不一。其次，（2014）揭榕法交初字第78號民事判決書中已經確認大地財保公司在交強險、商業三者險的賠償限額內賠償黃**37609.81元，抵除張XX墊付的14677元，賠償黃**22932.81元。某保險公司并未提起上訴，該判決已經生效。第三，某保險公司未能舉證證明黃**所用非醫保藥物并非必需的治療需要，且張XX本身也無法控制在醫療救治過程中醫生對第三人的用藥情況。據此，某保險公司的該項主張，不予支持。（2014）揭榕法交初字第78號民事判決書確定對交通事故中黃**的損失費用在交強險限額內先予賠償，超過交強險部分，按80%在商業三者險限額內予以賠償。黃**住院期間醫療費30883.77元，某保險公司在交強險限額內賠償張XX醫療費10000元。經計算，余下醫療費20883.77元按80%計為16707.02元，由某保險公司在商業三者險限額內賠償。張XX因交通事故墊付醫療費14677元，某保險公司已付張XX9055.6元，尚余5621.4元。張XX請求余款5621.4元由某保險公司在商業三者險限額內賠償，不違反法律禁止性規定，可予支持。關于張XX請求某保險公司支付利息的主張，因保險合同沒有約定給付保險金的期限，所以張XX的該主張不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第一百零七條和《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條的規定，判決如下：一、某保險公司應于本判決發生法律效力之日起十日內支付給張XX保險賠償金5621.4元。二、駁回張XX的其他訴訟請求。案件受理費（減半收取）25元，由某保險公司承擔。
某保險公司不服原審判決，向本院提起上訴，請求：1.撤銷一審判決，改判某保險公司可依法扣除張XX墊付費用中非醫保項目費用。2.本案訴訟費用、鑒定費由張XX承擔。事實和理由是：一審法院判決某保險公司應承擔張XX墊付的所有醫療費用事實不清，依據不足。首先，某保險公司與張XX為保險合同關系，雙方簽訂了保險合同，對于其中免責條款雙方都已知悉并且簽名確認，免責條款也已經按《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十一條規定用特殊字體標注，證明某保險公司已經盡到了告知義務，而保險合同則為雙方當事人平等自愿的意思表示，某保險公司根據保險合同約定按照當地基本醫療保險相關規定剔除其中非醫保用藥有法可依。若張XX執意稱保單上簽名為偽造，其應承擔舉證責任。某保險公司有人證可以出庭作證與張XX當面對質，而且也申請筆跡鑒定，以證明投保單上所簽名是張XX本人所簽。其次，《廣東省高級人民法院關于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見》第二十條明確規定：“對醫療費賠付標準有約定的，從其約定。沒有約定或者約定不明的，一般應參照當地社會醫療保險主管部門規定的醫療報銷標準確定。”某保險公司與張XX雙方簽訂的保險合同亦有相關約定：（1）《機動車交通責任事故強制保險條款》第十九條規定：“保險人按照國家有關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診療指南和國家基本醫療保險標準，在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額。”（2）《機動車第三者責任保險條款》第二十七規定：“保險人按照國家基本醫療保險標準核定醫療費用的賠償金額。”因此，某保險公司可以依據保險合同約定扣除其中非醫保用藥的自費部分和非事故引起的傷者疾病用藥費用，該部分費用應該由該事故引起的直接侵權人自己承擔。即使沒有約定或者約定不明，某保險公司亦可參照當地社會醫療保險主管部門規定剔除其相關費用。最后，保險公司只是為被保險人分擔意外造成的損失，而不是替被保險人承擔全部責任，如果事故直接侵權人只因投了保險應可以將一切責任和損失轉移到保險公司身上的話，將會降低事故直接侵權主體的社會責任感，不利于社會的和諧和穩定。故本案中某保險公司按照當地社會基本保險規定剔除相關費用合情合理合法。
張XX當庭口頭答辯稱：原審判決認定事實清楚，適用法律正確，某保險公司的上訴純屬無理纏訟，依法不能得到支持。本案系保險合同糾紛，某保險公司與張XX于2013年9月28日簽訂的《機動車交通事故責任強制保險單》和《機動車輛保險單》合法有效，某保險公司應按合同的約定承擔保險責任。首先，《2014》揭榕法交初字第78號民事判決已經確認某保險公司應在交強險、商業三者險的賠償限額內賠償黃**37609.81元，張XX已經代墊付了其中的14677元，某保險公司并未對此提起上訴，該判決現已生效并已履行完畢。原審判決基于雙方的保險合同關系以及“第三者商業險不計免賠”的約定，判令某保險公司向張XX支付保險賠償金合理合法。其次，某保險公司主張醫療費用賠付標準應按照當地社會基本醫療保險規定的標準確定的理由不能成立。雙方2013年9月28日簽訂的保險合同中并沒有上述免責條款，張XX不曾在此前與某保險公司簽訂的合同中約定有上述免責條款，假設有存著約定，也是之前已經履行完畢了的合同，與本案合同不存在關聯性。第三者商業險條款中國家基本醫療保險的標準并無明確具體的含義，某保險公司將其定義為醫保用藥的范圍無法律依據。根據《中華人民共和國合同法》第四十一條的規定，在涉案保險合同爭議條款的涵義不明確的情況下，應當作出不利于保險公司的解釋。《廣東省高級人民法院關于審理保險合同糾紛案件若干問題的指導意見》第二條第9款的精神是新舊合同中均有一模一樣的免責條款，而且在舊合同的履行過程中，保險公司已經履行了明確說明義務，在新合同仍有相同約定時，才無需說明。而本案中，雙方簽訂的合同中根本就沒有對醫療費作出特別約定。第三，某保險公司所提的其已經盡到告知義務的主張，嚴重違背客觀事實，且沒有證據支持其主張。最后，本案爭議的醫療費已經生效判決確認，某保險公司以行業標準來否定生效判決的效力，是不能得到支持的。
某保險公司在二審訴訟期間，提交了廣東衡正法醫臨床司法鑒定所出具的粵衡正[2015]臨鑒字第0034號《司法鑒定意見書》，證明黃**醫療費中應剔除非醫保用藥及自費部分、非事故引起的傷者自身疾病用藥費用等共合計4209.48元。
張XX對《鑒定意見書》不予認可，認為該鑒定意見書是某保險公司單方委托的，且某保險公司在黃**交通事故案件中，沒有對黃**的賠償項目提出異議，該判決已經生效，故某保險公司應按生效判決的判項履行其相應的責任。
本院經審理查明，原審查明的基本事實屬實，本院予以確認。
另查明：某保險公司在二審訴訟期間向本院申請對2011年9月28日機動車輛保險投保單上投保人簽名/簽章欄簽名“張XX”是否為投保人張XX親自簽名進行筆跡鑒定，張XX經本院通知后拒不到庭提取筆跡，導致筆跡鑒定無法進行。
本院認為，本案是張XX駕駛機動車車輛發生交通事故致黃**受傷住院，造成黃**損害，因張XX已先行墊付黃**醫療費14677元，故請求某保險公司予以賠償墊付款而引起的責任保險合同糾紛。原審法院認定本案為人身保險合同糾紛錯誤，本院予以糾正。張XX與某保險公司簽訂的保險合同系當事人雙方自愿簽訂，內容不違反法律法規的強制性規定，應認定為有效合同。本案交通事故發生在保險期間內，某保險公司應按合同的約定向張XX支付保險賠償金。對黃**住院治療期間產生的醫療費30883.77元，張XX墊付了醫療費14677元及某保險公司已向張XX支付保險賠償金9055.6元的事實雙方未再爭議，本院予以確認。本案二審僅圍繞雙方當事人爭議事項進行審查。
關于原審判決某保險公司向張XX支付保險賠償金5621.4元是否正確的問題。某保險公司主張其對“非醫保用藥不予以賠付”的免責條款盡到了明確說明義務，其對本案醫療費用的賠付應剔除非醫保用藥及自費部分、非事故引起的傷者自身疾病用藥費用，并提交了廣東衡正法醫臨床司法鑒定所出具的《鑒定意見書》一份予以證實。張XX雖否認投保單上的簽名是其所簽，但在某保險公司向本院申請筆跡鑒定且經法院同意進行鑒定并通知其到法庭提取簽名筆跡的情況下，拒不配合提取筆跡進行鑒定，導致筆跡鑒定無法進行。所以，某保險公司主張投保單上簽名為張XX所簽，對“非醫保用藥不予以賠付”的免責條款盡到了明確說明義務的主張本院予以采信。但是，對本案交通事故傷者黃**可獲得賠償的數額，某保險公司在（2014）揭榕法交初字第78號案件審理過程中作為該案被告參加訴訟時也主張應扣除醫療費中的自費藥、乙類藥及部分非醫保項目、自身疾病用藥，但未能提供相應證據證明其主張，原審法院對其主張不予采信。某保險公司關于剔除非醫保用藥和治療自身疾病用藥的舉證責任在（2014）揭榕法交初字第78號案件中就應完成，其在該案中并未舉證，應對其舉證不能承擔相應的法律后果。該案一審判決后某保險公司也未提起上訴，現又在本案中重復提出上述請求，該上訴請求已在（2014）揭榕法交初字第78號案中進行過審查，某保險公司提供的《鑒定意見書》也超過了舉證期限，因此，某保險公司主張對傷者黃**的醫療費應按保險合同的約定扣除非醫保用藥和剔除非事故引起的傷者自身疾病用藥費用的理由不成立，本院予以駁回。（2014）揭榕法交初字第78號民事判決確定的黃**總損失為42506.56元，按事故責任比例賠償，黃**可獲得賠償的金額為37609.81元，扣除張XX已墊付的14677元，某保險公司應賠償黃**22932.81元，因該民事判決已生效，所以張XX根據該判決向某保險公司主張其墊付款，依據充分，應予以支持。原審判決某保險公司向張XX支付保險賠償金5621.4元正確，本院予以維持。
綜上所述，原審判決認定事實基本清楚，適用法律正確，除對案由定性錯誤應予糾正處，其他處理結果并無不當，本院予以維持。某保險公司的上訴理由不成立，本院予以駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　鄒秋玲
審　判　員　　劉偉凱
代理審判員　　鄞瓊珊
二〇一五年七月十日
代書　記員　　楊勉銳