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（2015）阜民二終字第00075號 人身保險合同糾紛 二審 民事 阜陽市中級人民法院 2015-05-12

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地安徽省阜陽市。
負責人：馬XX，該公司總經理。
委托代理人：杜XX，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：宋XX，男，漢族，住河南省新蔡縣。
委托代理人：王XX，河南良策律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人宋XX人身保險合同糾紛一案，不服安徽省阜陽市潁州區人民法院于2014年12月25日作出的（2014）州民二初字第00570號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年4月27日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人杜XX，被上訴人宋XX的委托代理人王XX，到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明：2013年1月5日，阜陽市三陽汽車銷售有限公司作為投保人為宋XX等24人在某保險公司投保一份團體人身意外傷害保險，宋XX是被保險人之一。同日，某保險公司簽發了AHXXXY1C9113B000004B號保險單一份。團體人身意外傷害保險為每人保險金額300000元，保障項目為身故保險金及殘疾保險金；附加意外傷害醫療保險每人保險金額10000元，保險期間自2013年1月6日零時起至2014年1月6日零時止。2013年2月4日10時許，耿奔奔駕駛的皖KXXX12號貨車倒車時，與常國良駕駛的皖SXXX10號貨車（該車實際車主為宋XX）在G106線河南省新蔡縣原收費站南側修理廠門口臨時停車修理時發生交通事故，致皖SXXX10號車上人員宋XX受傷，經新蔡縣公安局交警大隊道路交通事故認定書認定，耿奔奔負此事故的全部責任。宋XX受傷后先后在新蔡縣人民醫院、駐馬店市中心醫院、鄭州大學第一附屬醫院、中國人民解放軍第四軍醫大學西京醫院住院治療，經診斷，宋XX胰腺斷裂、門靜脈挫裂傷、多臟器功能損害、腦挫傷、肺挫傷等，住院計103天，開支醫療費合計238955.58元。2013年12月20日，駐馬店新康法醫臨床司法鑒定所作出新康司鑒所（2013）臨鑒字第249號司法鑒定意見書，鑒定意見為，宋XX腹部損傷傷殘等級為八級，宋XX支付鑒定費700元。2014年9月17日，宋XX提起訴訟，請求判決，某保險公司支付醫療費10000元、護理費20085元、誤工費37386.8元、住院伙食補助費5150元、營養費3090元、殘疾賠償金138684元、精神損害撫慰金15000元、被撫養人生活費25891.1元、交通費12090元、住宿費10400元、鑒定費700元，合計278476.9元。
另查明，河南省新蔡縣人民法院作出的（2014）新民一初字第25號民事判決，確認宋XX殘疾賠償金為122655.72元。
原審法院認為：阜陽市三陽汽車銷售有限公司與某保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方均應按約履行義務。宋XX作為被保險人于保險期間內發生意外事故，人身受到損害，且構成八級傷殘，某保險公司應當按合同約定給付殘疾保險金122655.72元及住院醫療保險金10000元，對宋XX的上述合理損失，予以支持；對宋XX主張的其他訴求，因不屬于涉案保險合同的賠償范圍，不予支持。某保險公司辯稱，宋XX的傷殘未能達到保險合同約定應當賠付的級別7級以上，其公司不應賠付。原審法院認為，雖然保險條款中列明的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》對七級以下殘疾的賠償比例未作規定，但是該保險條款屬于格式條款，其給付比例表中對于七級以下傷殘未規定賠付金額的規定，屬于格式合同中的免責條款，某保險公司未提供充分證據證明其公司已盡到明確說明義務，該條款對本案的投保人無效，故某保險公司的抗辯理由不能成立。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，判決：一、某保險公司于本判決發生法律效力之日起十日內賠付宋XX保險金132655.72元（122655.72元＋10000元）；二、駁回宋XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費5477元，由原告宋XX負擔2477元，被告某保險公司負擔3000元。
宣判后，某保險公司不服上訴判決，向本院提起上訴稱：宋XX已經從人民財險潁州支公司獲得醫療費全額賠償，故一審法院判決其公司承擔醫療費錯誤。其公司僅應承擔保險單列明的1-7級傷殘及對應的傷殘給付，宋XX8級傷殘，不屬于保險單列明的保險責任范圍，故一審法院判決其公司承擔傷殘賠償金錯誤。請求二審法院，撤銷一審判決，發回重審或改判其公司不承擔任何損失。
宋XX庭審中辯稱：保險合同合法有效，被保險人在保險期間發生保險事故，某保險公司應承擔賠償責任。保險條款中的免責條款，某保險公司未進行明確說明，對其不產生法律效力。
二審中，雙方當事人均未提供新證據，對一審中提供的證據未提出新的質證意見。結合二審查明的事實，本院對一審查明的事實予以認定。
本院認為：阜陽市三陽汽車銷售有限公司與某保險公司簽訂的保險合同合法有效，雙方均應按合同約定履行義務。被保險人宋XX在保險期間內發生意外事故，人身受到損害，經鑒定構成八級傷殘，事實清楚。宋XX從人民財險潁州支公司獲得醫療費全額賠償屬于第三方車輛侵權賠償，該賠償與本案阜陽市三陽汽車銷售有限公司為宋XX投保的人身意外傷害保險不屬于同一法律關系，故某保險公司關于其公司不應承擔宋XX醫療費的上訴理由不能成立。關于某保險公司上訴稱，宋XX8級傷殘，不屬于保險單列明的保險責任范圍問題。本院認為，保險條款屬于格式條款，某保險公司未提供充分證據證明，其公司就保險條款中免責條款向投保人明確說明，故免責條款不產生效力。綜上，某保險公司的上訴理由均不能成立，對其上訴請求，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項，第一百七十五條的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費5477元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　張玉貞
審判員　　劉　偉
審判員　　褚潁芬
二一五年五月十二日
書記員　　葉志強