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（2015）葫民終字第00553號 人身保險合同糾紛 二審 民事 葫蘆島市中級人民法院 2015-06-03

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：張X。
委托代理人：韓XX。
被上訴人（原審原告）：秦XX。
委托代理人：張XX。
上訴人某保險公司與被上訴人秦XX因人身保險合同糾紛一案，不服綏中縣人民法院（2014）綏民二初字第000315號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人韓XX、被上訴人秦XX的委托代理人張XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審查明，2012年5月19日，某保險公司與投保人遼寧綏二建工集團有限公司（以下簡稱綏二建公司）簽訂了短期健康保險和意外傷害保險保險單，投保人綏二建公司為自己的工作人員在金絲新天地住宅小區，其中意外傷害保險限額為18萬元／人，意外傷害醫療保險限額為2.92萬元／人，意外傷害保險金額根據傷殘等級一至十級依次為18萬、15萬、12萬、10萬、8萬、6萬、4萬、3萬、2萬、1萬。意外醫療責任免賠100元，并按實際住院天數給付20元／天住院津貼。保險期間從2012年5月19日起至2013年12月31日止。
另查明，2013年4月1日，秦XX與投保人綏二建公司簽訂了《勞動合同書》，投保人綏二建聘用秦XX為其勞動合同制員工，雙方約定，合同期限為從2013年4月1日起至2014年4月1日止，工作地點為綏中萬家金絲新天地19、20號樓，同時約定了雙方的權利和義務。2012年8月10日，秦XX在金絲新天地住宅小區，物料斗不慎落到腳上，將秦XX右足大腳趾碰傷，造成秦XX右足大腳趾骨折，經秦XX申請，綏中縣人民法院委托葫蘆島濱城法醫司法鑒定所作出的葫濱法司鑒所（2014）殘鑒字第417號司法鑒定檢驗意見書認定，秦XX身體致殘程度為十級。此次事故造成秦XX如下損失：1、傷殘賠償金10000元；2、醫療費6679.8元；3、住院補助費960元；4、鑒定費1500元，總計19139.8元。
原審法院認為，投保人綏二建公司與某保險公司之間保險合同為有效的合同，投保人為自己工作人員（被保險人）在某保險公司處投保了平安建筑工程團體意外傷害保險的意外傷害殘疾及意外傷害醫療保險，秦XX作為投保人綏二建公司的工作人員即保險合同的被保險人，可以作為原告起訴某保險公司。某保險公司辯稱，秦XX在事故發生后未到安全生產委員會備案，故對其損失不予賠償。發生安全事故后到行政機關備案屬行政管理行為，而雙方簽訂的合同約定，如發生保險事故，某保險公司應付賠償義務，且該約定屬于格式條款，該格式條款某保險公司未能提供證據證明已盡到明確告知義務，故對某保險公司的辯稱不予采納。秦XX在保險期間內發生了保險事故，某保險公司應按合同約定履行義務。此次事故造成秦XX十級傷殘。某保險公司要求重新鑒定，而某保險公司在法庭給予的時間內未提出重新鑒定申請，該傷殘鑒定報告書是綏中縣人民法院委托葫蘆島市濱城法醫司法鑒定所出具的司法鑒定意見書，該意見書客觀反映了秦XX的傷害情況，程序合法，予以采信。根據雙方的保險合同約定，十級傷殘的賠償金為10000元，故對秦XX請求的傷殘賠償金10000元予以支持。秦XX在此次事故中發生了醫療費6679.8元。某保險公司辯稱，根據雙方合同約定，應到二級或二級以上醫院進行治療，該條款系格式條款，某保險公司未能提供證據證明自己對秦XX盡了明確說明義務，且秦XX提供的醫療收據系正規醫院出具的收據，對某保險公司的辯稱不予采納，對秦XX的該項請求予以支持。秦XX住院48天，根據保險合同的約定，住院每天補助20元，共計960元，故對秦XX的該項請求予以支持。秦XX為查明自己的傷殘情況，發生鑒定費1500元。某保險公司辯稱，該費用是間接損失，某保險公司不予承擔。秦XX發生的鑒定費為查明自己損失發生的合理的、必要的費用，故對秦XX請求予以支持。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十七條、第三十一條之規定，判決：某保險公司于判決生效后七日內給付秦XX保險金19139.8元。案件受理費300元，郵寄費80元，共計380元，由某保險公司承擔。
上訴人某保險公司不服原審判決，上訴稱：綏二建公司與我公司簽訂了《建設工地團體意外傷害事故保險合同》，對該合同的內容雙方當事人是知道和明確的，保險公司盡了告知義務。合同約定：在施工工地發生意外傷害事故，須報請當地的安全生產監督管理部門（以下簡稱安監局）備案，并由安監局出具發生意外傷害的事故證明，保險公司對意外傷害受害人予以賠償。上報安監局是法律的規定，綏二建公司在意外事故發生后，沒有按合同的約定上報安監局，安監局沒有出具意外傷害事故證明，就證明不了在施工工地發生事故，綏二建公司構成違約，故我公司不承擔被上訴人的保險金賠償。請求撤銷原判，依法改判上訴人不承擔被上訴人的保險金賠付。
被上訴人秦XX辯稱：上訴人與被上訴人系保險合同關系，雙方應適用保險法的相關規定，上訴人說發生意外傷害事故必須上報安監局，否則不予賠付。這是保險公司單方制定的免責格式條款，對于該條款保險人有兩項義務即“提示”及“明確說明”，并對免責條款以特殊的字體、字號、顏色等與一般合同內容相區別。但保險公司未提供證據證明其履行了免責條款的提示及明確說明義務，因此，其以發生意外傷害后未上報安監局為理由拒付保險金不能成立。綜上，應駁回上訴人的上訴請求，維持原判。
經本院審理查明，原判認定事實屬實。
本院認為，上訴人某保險公司與綏二建公司之間簽訂的短期健康保險和意外傷害保險，是當事人真實的意思表示，又不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效，應受法律保護。被上訴人秦XX作為投保人綏二建公司的工作人員即保險合同的被保險人，在保險期間內發生了保險事故，某保險公司應按合同約定履行義務。某保險公司認為，秦XX在事故發生后未到安監局備案，故對其損失不予賠償。發生安全事故后到行政機關備案屬行政管理行為，且該約定屬于格式條款，對此，應當作出不利于某保險公司的解釋，即某保險公司應承擔對秦XX的賠償義務。同時，該格式條款某保險公司未能提供證據證明已盡到提示或明確說明的義務，故該免責條款不產生法律效力。綜上，上訴人的上訴理由不能成立，依法不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長　　張國軍
審判員　　唐金榮
審判員　　劉　偉
二一五年六月三日
書記員　　張　靜