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（2015）鄂十堰中民開終字第00020號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 十堰市中級人民法院 2015-05-06

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地湖北省十堰市茅箭區。
負責人蔣治文，該公司經理。
委托代理人曾憲福，湖北同聯律師事務所律師。代理權限：一般代理。
委托代理人段磊，湖北同聯律師事務所律師。代理權限：一般代理。
被上訴人（原審原告）會XX，男，漢族，湖北省丹江口市人。
委托代理人方勝強，湖北遇真律師事務所律師。代理權限：一般代理。
委托代理人王桂敏，湖北三豐律師事務所律師。代理權限：一般代理。
上訴人與被上訴人會XX意外傷害保險合同糾紛一案，某保險公司不服湖北省丹江口市人民法院于2014年12月3日作出（2014）鄂丹江口民初字第01106號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月9日受理后，依法組成由審判員馬勇崗擔任審判長，審判員劉勇（主審）、代理審判員沈德宏參加的合議庭，于2015年4月15日公開開庭審理了本案，上訴人某保險公司的委托代理人段磊，被上訴人會XX及委托代理人方勝強、王桂敏到庭參加了訴訟，經合議庭評議，本案現已審理終結。
一審查明，新興公司柳樹溝項目部于2012年3月15日為武當山旅游經濟特區柳樹溝村老屋院移民點一期房建設工程的施工人員在某保險公司投保了團體意外傷害險，并向某保險公司交納了相應的保險費，某保險公司亦向新興公司柳樹溝項目部出具了《短期健康保險和意外傷害保險保險單》和保險費發票。該保險單特別約定欄注明：平安建筑工程團體意外傷害保險每人30萬元，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險每人3萬元，保險期限自2012年3月16日零時起至2013年5月15日24時止，被保險人的年齡在16至60周歲等。該保險單的下端附有客戶回執表，其內容為“本單位今日收到貴公司送達的短期健康保險和意外傷害保險團體保險單及保費發票、保險方案、涉及條款各一份，保險合同號（為空白，未填寫），經審核該保險單及發票上所列各項內容確實無誤，同時已詳細了解方案中各項保險責任，及相關權利和義務，現予以簽收。投保單位簽章處空白（末加蓋投保單位印章）”。該客戶回執表應在投保單位簽章后由保險公司收回存檔，但某保險公司未將該客戶回執表收回。2012年4月26日上午，會XX按照公司安排，在工地上做蓋瓦時，從屋脊上摔下，被送到武當山旅游經濟特區醫院救治11天后，由于傷勢嚴重轉入十堰市太和醫院治療，傷情穩定后轉回武當山旅游經濟特區醫院治療53天，共計住院治療64天，花費醫療費用35818.83元（其中新興公司柳樹溝項目部墊付5818.83元）。會XX傷情經湖北省丹江口思源法醫司法鑒定所（丹司鑒所（2014）臨鑒字第060號鑒定意見書）鑒定為：會XX胸部、右上肢損傷屬于捌級殘疾，誤工時間評定為玖拾天。會XX為此支付鑒定費1300元。
一審法院根據庭審查明的事實和相關法律規定，對本案中會XX因發生意外事故受傷而產生的各項損失費用審核確認為184259元，其中：傷殘賠償金137436元（22906元／年X20年X30%）、醫療費30000元、誤工費9559元（38766元／年÷365天X90天）、護理費4544元（26008元／年÷365天X64天）、住院伙食補助費1920元（30元／天X64天）、交通費800元。
一審法院認為，會XX在新興公司柳樹溝項目部從事泥工工作，該項目部為施工人員在某保險公司投保了短期健康保險和意外傷害保險，并已交納了相應的保險費，某保險公司亦同意承保，并向新興公司柳樹溝項目部出具了保險單，雙方之間已形成保險合同關系，保險合同關系合法、有效，雙方當事人理應按合同約定履行各自的義務。會XX作為被保險人要求某保險公司按照保險合同的約定對其因傷所產生的損失予以賠付，有事實和法律依據，予以支持。會XX主張的醫療費30000元，護理費4544元，住院伙食補助費1920元的請求，證據充分、請求合法，予以支持；會XX雖屬農村戶籍，但有證據證明其在武當山城區居住生活，主要收入來源也在城區，對其主張按照城鎮居民的標準核定其傷殘賠償金137436元的請求，予以支持；會XX主張誤工費16478元，根據司法鑒定意見書，會XX誤工時間評定為90天，訴請按照住院天數與鑒定天數154天計算屬于重復計算，依照法律規定，按照醫療機構的證明確定誤工天數為90天，對超出法律規定的賠償標準，不予支持；會XX主張的鑒定費1300元，不予支持；會XX主張的交通費1500元，計算標準過高，交通費為實際發生的費用，酌情認定為800元；主張查詢費113元、復印費150元，無法律依據，不予支持。某保險公司提出“應當按保險條款規定的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》確定會XX的傷殘等級，并應以此標準對會XX的傷殘等級進行重新鑒定，以及醫療費超過100元的部分保險人按80%的比例給付保險金”的抗辯理由，因某保險公司向投保人即新興公司柳樹溝項目部出具的保險單下端的客戶回執表為空白，并無投保人的簽章，亦不能證明該公司向投保人送達了相應的保險條款和就相關免責條款及賠償標準向投保人進行了告知和釋明，上述免責條款及相關賠償標準對投保人不產生效力，該項抗辯無事實和法律依據，不予采納；該公司要求按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》規定的等級標準對會XX的傷殘等級進行重新鑒定的申請，理由亦不能成立，不予準許；某保險公司提出“會XX要求賠付的誤工費、護理費、住院伙食補助費、鑒定費等不屬于保險理賠的范圍，不應予以賠付”的抗辯理由，因護理費、住院伙食補助費是會XX治療傷情的必要支出，誤工費是其因發生意外傷害所產生的必然損失，鑒定費亦是會XX主張權利的必要支出，且上述費用和損失總額未超過保險責任限額，對該項抗辯理由不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第二十三條，《最高人民法院關于適用（中華人民共和國保險法）若干問題的解釋（二）》第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決如下：某保險公司自本判決生效后三十日內向會XX賠付因意外事故受傷所產生時損失費用共計184259元；二、駁回會XX的其他訴訟請求。如果未按照本判決指定的期限履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4172元，由會XX負擔172元，某保險公司負擔4000元。
宣判后，某保險公司不服一審判決，向本院上訴稱，1.有證據證實已盡到提示、告知義務，應當按照該保險合同及相關約定進行認定。2.某保險公司申請對會XX傷殘等級進行重新鑒定，一審法院未作書面答復，屬程序違法。3.會XX戶籍為農村戶口，一審法院按城鎮標準計算傷殘賠償金，不符合事實。綜上所述，請求二審法院依法撤銷一審判決，駁回會XX的訴訟請求。
本院查明的案件事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法規定的“免除保險人責任的條款”。某保險公司向投保人即新興公司柳樹溝項目部出具的保險單下端的客戶回執表（該客戶回執單應由投保人簽章后，由保險人收回存檔）為空白，無投保人簽章；亦無其他證據證明某保險公司就保險合同中的免責條款及賠償標準向投保人進行了特別提示及明確說明義務，該免責條款及賠償標準條款對投保人會XX不發生法律效力。因此，某保險公司上訴稱應按雙方訂立的保險條款，即《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》確定的傷殘等級及對應賠償標準賠付，并申請對會XX的傷殘等級重新鑒定的上訴理由，因保險條款中免除責任條款及比例賠付條款對會XX無效，重新鑒定失去意義，該上訴理由無法律依據，不予支持。會XX雖屬農村戶籍，但已提供證據證明其在武當山城區居住生活，主要收入來源也在城區，對其主張按照城鎮居民的標準核定其傷殘賠償金的請求，應當予以支持。某保險公司上訴稱會XX的殘疾賠償金應按農村標準計算的上訴理由與法律規定精神相悖，不能成立，不予支持。綜上，一審法院判決認定事實清楚，適用法律正確，實體處理適當，應當予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項、第一百七十五條的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3985元，由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　馬勇崗
審　判　員　　劉　勇
代理審判員　　沈德宏
二一五年五月六日
書　記　員　　趙玲娜