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（2016）浙05民終1163號(hào) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 湖州市中級(jí)人民法院 2016-10-13

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：湖州市、370號(hào)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330500146990XXXX。
代表人：楊培根，該分公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：黃X，浙江東方綠洲律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：姚XX，浙江東方綠洲律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：安吉陸順物流有限公司。住所地：浙江省安吉縣。組織機(jī)構(gòu)代碼：05833947—X。
法定代表人：俞XX，該公司董事長。
委托訴訟代理人：王XX，該公司員工。
上訴人因與被上訴人安吉陸順物流有限公司（以下簡稱陸順物流）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同糾紛一案不服浙江省湖州市吳興區(qū)人民法院（2016）浙0502民初2436號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年8月9日受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。經(jīng)過閱卷、調(diào)查，詢問當(dāng)事人，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院對(duì)陸順物流、某保險(xiǎn)公司無爭議的事實(shí)，予以確認(rèn)。對(duì)有爭議的部分，一審法院作如下分析認(rèn)定：
一、某保險(xiǎn)公司提出陸順物流墊付395221元中65814.51元系陸順物流自愿賠付受害人熊國義的撫慰金，及某保險(xiǎn)公司提出理賠款應(yīng)按100/105計(jì)賠的抗辯意見是否成立；陸順物流對(duì)此予以否認(rèn)并提交了余杭區(qū)人民法院（2015）杭余民初字第3724號(hào)民事判決書、杭州市中級(jí)人民法院（2015）浙杭民終字第3747號(hào)民事判決書，證明有關(guān)本案所涉的機(jī)動(dòng)車交通事故賠償案件已經(jīng)兩級(jí)法院審理，判決認(rèn)定受害人熊國義各項(xiàng)損失合計(jì)1004988.38元（其中后續(xù)護(hù)理暫計(jì)五年），按責(zé)任認(rèn)定獲賠交強(qiáng)險(xiǎn)122000元，第三者責(zé)任險(xiǎn)541793.03元，扣除陸順物流墊付395221元，尚余146572.03元，由某保險(xiǎn)公司直接在第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)賠付給傷者熊國義的事實(shí)。某保險(xiǎn)公司對(duì)判決書的真實(shí)性無異議，但對(duì)判決書中未例明其公司提交的證據(jù)有異議。一審法院認(rèn)為，兩級(jí)法院的判決書已發(fā)生法律效力，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第九條第一款第（四）項(xiàng)之規(guī)定，已為人民法院發(fā)生法律效力的裁判所確認(rèn)的事實(shí)，當(dāng)事人無須舉證證明。該判決內(nèi)容已能直接證明陸順物流主張的395221元，是屬于第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍。故一審法院認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司的辯稱與事實(shí)不符，不予采信。
二、關(guān)于某保險(xiǎn)公司提出陸順物流墊付的醫(yī)藥費(fèi)中51872.52元屬非醫(yī)保類用藥，故不予賠付的辯稱；對(duì)此，某保險(xiǎn)公司提供了其作出的《人員傷亡審核單》及保險(xiǎn)合同等證據(jù)，證明本案所涉賠付款項(xiàng)中有非醫(yī)保類用藥，且按合同規(guī)定不屬保險(xiǎn)理賠范圍。經(jīng)陸順物流當(dāng)庭質(zhì)證，認(rèn)為《人員傷亡審核單》系某保險(xiǎn)公司自行作出的認(rèn)定，不具有證明力，一審法院認(rèn)為，陸順物流的異議成立，某保險(xiǎn)公司作出的書面認(rèn)定，實(shí)為當(dāng)事人的陳述，對(duì)其陳述對(duì)方否認(rèn)的，仍須提供證據(jù)予以證明，故一審法院不予認(rèn)定；對(duì)保險(xiǎn)合同已約定非醫(yī)保類用藥免賠的條款，陸順物流對(duì)證據(jù)的真實(shí)性沒有異議，但只有單位蓋章，沒有具體經(jīng)辦人簽字，只是一個(gè)流程，沒有盡到明確的告知義務(wù)。一審法院認(rèn)為，雙方簽訂的保險(xiǎn)合同系某保險(xiǎn)公司提供的格式化條款合同，對(duì)于格式化免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司要對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等向投保人解釋，且該格式條款的約定違背了被保險(xiǎn)人的合理期待，保險(xiǎn)公司除非有足夠的證據(jù)證明，該非醫(yī)保用藥不屬于治療過程中必須使用的藥品，否則保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，故一審法院對(duì)某保險(xiǎn)公司的辯稱不予采信。
陸順物流一審起訴稱：2014年12月20日18時(shí)7分許，陸順物流駕駛員姚衛(wèi)豐駕駛浙ＥXXXXX號(hào)重型半掛牽引車牽引浙ＥXXXXX號(hào)重型集裝箱半掛車，在04省道13KM+300M杭州市余杭區(qū)黃湖鎮(zhèn)王位山村路口與行人熊國義發(fā)生碰撞，造成熊國義受傷的道路交通事故。經(jīng)交警認(rèn)定，雙方事故責(zé)任同等。事故發(fā)生后，陸順物流為傷者預(yù)先墊付搶救醫(yī)療費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用395221元（其中醫(yī)療費(fèi)329406.49元）。本案經(jīng)余杭區(qū)人民法院判決，某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)應(yīng)賠付122000元，第三者責(zé)任險(xiǎn)541793.03元，除陸順物流墊付395221元，尚余146572.03元，由某保險(xiǎn)公司直接在第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)賠付給傷者熊國義。一審判決后，某保險(xiǎn)公司不服提出上訴，經(jīng)審理后被杭州市中級(jí)人民法院判決駁回上訴，維持原判。至此，某保險(xiǎn)公司僅支付兩筆款項(xiàng)，一筆交強(qiáng)險(xiǎn)理賠款122000元，一筆第三者責(zé)任險(xiǎn)賠款146572.03元。但對(duì)陸順物流預(yù)支墊付的395221元卻以“非醫(yī)保扣款51000元”等非正當(dāng)理由拒絕賠付。綜上，陸順物流認(rèn)為其車輛投保于某保險(xiǎn)公司名下，理應(yīng)按合同約定，在第三者保險(xiǎn)范圍內(nèi)履行理賠義務(wù)，但某保險(xiǎn)公司卻以應(yīng)扣非醫(yī)保等非正當(dāng)理由拒絕賠付，侵害了陸順物流的合法權(quán)益，為維護(hù)自身合法權(quán)益，陸順物流特向法院提起訴訟，請(qǐng)求判令：1、某保險(xiǎn)公司履行合同義務(wù)，支付理賠款395221元；2、本案訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司一審辯稱：陸順物流訴稱其車輛投保于某保險(xiǎn)公司，并發(fā)生交通事故，后經(jīng)交警認(rèn)定，雙方負(fù)事故同等責(zé)任，對(duì)方受害人熊國義向余杭區(qū)人民法院起訴，經(jīng)過一審、二審，確定的賠償款為某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)內(nèi)賠付122000元，第三者責(zé)任險(xiǎn)541793.03元，扣除陸順物流墊付395221元，尚余146572.03元，由某保險(xiǎn)公司直接在第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)賠付給傷者熊國義的事實(shí)沒有異議。但某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，陸順物流墊付的395221元中65814.51元系陸順物流自愿撫慰受害人的費(fèi)用，不屬法律賠付范疇，且陸順物流墊付的醫(yī)藥費(fèi)中有51872.52元屬非醫(yī)保類用藥，保險(xiǎn)公司不予賠付。另外陸順物流投保的車輛中，掛車發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)與投保單不符，應(yīng)按投保比例扣除，按實(shí)際損失的100/105計(jì)賠。
一審法院認(rèn)為：陸順物流與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同依法成立，受法律保護(hù)，某保險(xiǎn)公司對(duì)陸順物流因保險(xiǎn)事故已墊付的費(fèi)用395221元，應(yīng)予賠付。故對(duì)陸順物流的訴請(qǐng)，一審法院予以支持。對(duì)某保險(xiǎn)公司的辯稱，一審法院不予采信（不再贅述）。據(jù)此，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條之規(guī)定，判決：某保險(xiǎn)公司支付陸順物流保險(xiǎn)理賠款395221元，限于判決生效之日起七日內(nèi)付清。若某保險(xiǎn)公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)7228元，減半收取3614元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司不服一審判決，向本院上訴稱：一、根據(jù)（2015）杭余民初字第3724號(hào)民事判決和（2015）浙杭民終字第3747號(hào)民事判決已認(rèn)定熊國義花去的醫(yī)藥費(fèi)中非醫(yī)保費(fèi)用為51872元，判決書已在一審提交。生效判決已確認(rèn)的事實(shí)無須證明，而一審法院仍要求上訴人舉證證明系認(rèn)定事實(shí)和適用法律錯(cuò)誤。二、是否為非醫(yī)保用藥應(yīng)以是否超出國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，而不是指治療過程中是否為必須使用的藥品，一審判決混淆概念，本案爭議焦點(diǎn)在于非醫(yī)保用藥是否屬于保險(xiǎn)公司免責(zé)范圍。一審中，上訴人已提交了被上訴人蓋章確認(rèn)的投保單、保險(xiǎn)條款、機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)險(xiǎn)“責(zé)任免除”說明書，足以證明上訴人已履行了提示、明確說明義務(wù)，一審法院未予采納錯(cuò)誤。故請(qǐng)求本院撤銷一審判決，依法改判上訴人支付陸順物流保險(xiǎn)理賠款343349元，一、二審訴訟費(fèi)由陸順物流承擔(dān)。
陸順物流二審辯稱：一、余杭區(qū)法院和杭州中院對(duì)于非醫(yī)保部分并沒有予以認(rèn)定，而是某保險(xiǎn)公司的單方陳述。二、關(guān)于格式化條款是否違背被保險(xiǎn)人的合理期待問題，保險(xiǎn)合同上只有單位蓋章，僅是一個(gè)流程，也沒有法人簽字，某保險(xiǎn)公司并沒有履行明確告知義務(wù)。三、醫(yī)保和非醫(yī)保要看所用的藥品是否屬于傷者所需，某保險(xiǎn)公司應(yīng)舉證證明，如無法舉證將承擔(dān)舉證不能的法律后果。四、關(guān)于責(zé)任免除說明，某保險(xiǎn)公司僅僅是走了一個(gè)流程，告知事項(xiàng)中存在明顯瑕疵，責(zé)任應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。綜上，一審判決事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求本院駁回某保險(xiǎn)公司的上訴，維持原判。
二審期間，某保險(xiǎn)公司向本院提交以下證據(jù)材料：1、保險(xiǎn)條款，用以證明某保險(xiǎn)公司已經(jīng)向陸順物流介紹了投保險(xiǎn)種所使用的條款，并對(duì)其中免責(zé)條款進(jìn)行了說明，包括超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償。2、（2015）杭余民初字第3724號(hào)民事判決書、（2015）浙杭民終字第3747號(hào)民事判決書，用以證明杭州市中級(jí)人民法院及余杭區(qū)人民法院判決認(rèn)定本案爭議的非醫(yī)保費(fèi)用金額為51872元，且某保險(xiǎn)公司可以就鑒定費(fèi)、非醫(yī)保費(fèi)用在本案理賠過程中予以扣除。
陸順物流質(zhì)證認(rèn)為：對(duì)證據(jù)1，投保單確實(shí)是蓋了陸順物流的公章，但是上面沒有簽訂投保單的時(shí)間，也沒有法定代表人或授權(quán)委托人的簽字，存在明顯瑕疵，這僅僅是保險(xiǎn)公司工作上的流程，不代表某保險(xiǎn)公司已經(jīng)明確盡到告知義務(wù)。對(duì)證據(jù)2，某保險(xiǎn)公司不能證明待證事實(shí)，對(duì)于非醫(yī)保部分并沒有得到杭州兩級(jí)法院的最終認(rèn)定。
本院對(duì)上述證據(jù)材料經(jīng)審查，認(rèn)證認(rèn)為：證據(jù)1保險(xiǎn)條款，僅能證明雙方當(dāng)事人簽訂了保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)合同相關(guān)內(nèi)容，并不能證明某保險(xiǎn)公司對(duì)于非醫(yī)保費(fèi)用免予賠付，本院不予認(rèn)定。證據(jù)2兩份判決書能夠證明本案所涉非醫(yī)保費(fèi)用金額，但因本案保險(xiǎn)合同未約定保險(xiǎn)公司對(duì)于非醫(yī)保費(fèi)用免予承擔(dān)理賠責(zé)任，故證據(jù)2亦不能實(shí)現(xiàn)其證明目的，本院不予認(rèn)定。
陸順物流未向本院提交新證據(jù)。
一審查明的事實(shí)，有相關(guān)證據(jù)予以佐證，對(duì)于一審查明的事實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為：某保險(xiǎn)公司上訴主張對(duì)于熊國義醫(yī)療費(fèi)中的51872元非醫(yī)保費(fèi)用免予承擔(dān)理賠責(zé)任，陸順物流則不予認(rèn)可。經(jīng)本院審查，首先，非醫(yī)保費(fèi)用是否屬于免責(zé)范圍的前提是雙方當(dāng)事人在第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中對(duì)此已作出明確約定，而陸順物流與某保險(xiǎn)公司簽訂的《中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》中責(zé)任免除條款所約定的保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償?shù)那樾沃胁⒉话轻t(yī)保費(fèi)用。該第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第二十七條第二款內(nèi)容載明了“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”，但并未明確約定非醫(yī)保費(fèi)用屬于保險(xiǎn)人免責(zé)范圍，且該條款內(nèi)容屬于保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)事故的賠償處理流程，而非保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款。即便某保險(xiǎn)公司提交的《機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)險(xiǎn)“責(zé)任免除”明確說明書》中第三者責(zé)任險(xiǎn)的責(zé)任免除范圍包含“超出國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用”，但因雙方當(dāng)事人所享有的合同權(quán)利及應(yīng)履行的合同義務(wù)均應(yīng)以保險(xiǎn)合同約定為依據(jù)，上述“責(zé)任免除”明確說明書內(nèi)容超出保險(xiǎn)合同的責(zé)任免除條款范圍，依照保險(xiǎn)法第三十條規(guī)定的“對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”原則，“責(zé)任免除”明確說明書中保險(xiǎn)人對(duì)于超出國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用不負(fù)責(zé)賠償?shù)恼f明內(nèi)容對(duì)陸順物流不具有約束力。
其次，“責(zé)任免除”明確說明書蓋有陸順物流的單位公章，某保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為已履行明確說明義務(wù)，本院認(rèn)為，即使陸順物流對(duì)保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款約定未提出異議，但法人作為民事主體，其行為均需由具體個(gè)人進(jìn)行，保險(xiǎn)公司在對(duì)法人進(jìn)行免責(zé)條款明確說明時(shí)，不能僅以是否加蓋公章論處，而應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化，由法定代表人或其委托代理人簽字確認(rèn)，否則將使保險(xiǎn)公司針對(duì)法人的明確說明流于形式。因此，即使“責(zé)任免除”明確說明書載明了保險(xiǎn)人對(duì)于超出國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用免予賠償?shù)膬?nèi)容，但某保險(xiǎn)公司未能舉證證明其已就該條款內(nèi)容向陸順物流履行了明確說明義務(wù)，該條款不發(fā)生法律效力，故某保險(xiǎn)公司要求免予承擔(dān)非醫(yī)保費(fèi)用的賠付責(zé)任的上訴理由不成立，本院對(duì)其上訴請(qǐng)求不予支持。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，判決得當(dāng)。據(jù)此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)7228元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　楊瑞芳
審　判　員　　江嘯嘯
代理審判員　　鄭　揚(yáng)
二〇一六年十月十三日
書　記　員　　丁曉嵐