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（2017）黔03民終6658號 人身保險合同糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2017-11-20

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：貴州省遵義市匯川區，統一社會信用代碼：91520300670706XXXX。
負責人：趙XX，經理。
委托訴訟代理人：李X，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：鄒XX，男，漢族，務農，住貴州省赤水市，
委托訴訟代理人：黃X，四川蜀渝律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人鄒XX人身保險合同糾紛一案，不服貴州省赤水市人民法院（2017）黔0381民初2381號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理，本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1、撤銷原判，重新作出公正判決。2、訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：一審判決認定被上訴人的醫療費錯誤。對方醫療費用清單有非醫保用藥，根據雙方簽訂的保險條款四十九條第一款的規定，應扣減非醫保用藥。一審判決認定對方誤工時間錯誤。對方因車禍所受傷應按評定規范確定護理期、營養期。并申請對誤工期、護理期、營養期進行鑒定。
鄒XX辯稱：在醫院用藥是醫生決定，住多長時間院也是醫生決定。對方在一審中沒有申請鑒定，在二審中才提出，請求駁回。
鄒XX向一審法院起訴請求：判令被告賠償我各項損失共計41408.98元。
一審法院認定事實：2017年1月25日16時00分許，原告鄒XX駕駛的貴Ｃ×××××號輕型倉柵式貨車，途經赤水市復興路（通新南坳鄉村公路1KM處）時，車輛發生側翻，發生原告鄒XX受傷住院治療的交通事故。事發當日原告鄒XX被送往赤水市人民醫院住院治療至2017年3月11日，共計45天。經檢查診斷為：“中醫診斷：筋傷—氣滯血瘀；西醫診斷：1、頸部軟組織挫傷；2、腰部軟組織挫傷；3、寰樞關節脫位；”等。產生醫療費共計17453.98元。2017年3月28日，赤水市公安局交通警察大隊對該事故作出認定：“本次事故由原告鄒XX承擔全部責任”。
另查明：原告鄒XX系貴Ｃ×××××號輕型倉柵式貨車的實際車主和駕駛員，該車在被告某保險公司投有車上人員責任保險（駕駛人）50000元，保險期限為2016年2月1日零時至2017年1月31日24時止。
一審法院認為：公民的生命健康權受法律保護。原告鄒XX駕駛的貴Ｃ×××××號輕型倉柵式貨車，因側翻導致原告鄒XX受傷住院治療的交通事故。赤水市公安局交通警察大隊認定原告鄒XX負全責，雙方當事人對此均無異議。該事故認定符合證據的“三性”原則。根據原告鄒XX的訴訟請求，參照貴州省本年度交通事故損害賠償標準，并結合有效票據確認其損失范圍為：
1、關于醫療費用問題，結合醫院有效票據，本次事故共產生醫療費用17453.98元，本院予以確認。
2、關于誤工費13755元的問題，原告鄒XX實際住院45天，并結合出院醫囑證明：“建議休息兩月；”其誤工時間共計105天（45天+60天），其務工損失計算無誤，本院予以確認。
3、關于護理費用5400元的問題，原告鄒XX實際住院45天。參照居民服務業標準，其護理費損失為4612.50元（102.30元/天×45天），本院予以確認。
4、關于住院伙食補助費600元的問題，原告鄒XX實際住院45天，每天80元，其住院伙食補助費應為3600元（80元×45天）。原告鄒XX僅主張600元，這是對其權利的處分，本院予以準許。
5、關于營養費4500元的問題，原告實際住院45天，其標準請求過高，應按照30元/天計算，其營養費為1350元。
6、關于交通費300元的問題，原告受傷后，被送往赤水市人民醫院進行住院治療，結合本案實際，本院酌定其交通費損失為150元。
原告的上述請求，超出法律規定的賠償項目和計算有誤的部分不予支持。綜上，原告鄒XX因交通事故造成的損失為37921.48元。依照《中華人民共和國民法通則》第一百零六條和《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條的規定。原告鄒XX作為貴Ｃ×××××號輕型倉柵式貨車的駕駛員和被保險人，在被告某保險公司投有車上人員責任保險（駕駛人）50000元，原告鄒XX的損失并未超出保險限額，故應由被告某保險公司在車上人員責任保險（駕駛人）限額范圍內賠償原告鄒XX37921.48元。
關于被告辯稱應扣減原告鄒XX在治療過程中使用與損傷無關的用藥問題。被告某保險公司未提供證據證明原告鄒XX的醫療費中具體與損傷無關的用藥清單，同時未提出鑒定申請。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款及《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第九十條的規定，故對該項辯稱不予采納。對被告的其余辯稱，本院在對原告的賠償項目進行確認時已進行明確，對此不再進行闡述。
為此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條和第五項、《中華人民共和國民法通則》第一百零六條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第九十條之規定，判決：一、被告某保險公司在本判決生效之日起十日內賠償原告鄒XX各項損失共計37921.48元。二、駁回原告鄒XX的其他訴訟請求。已減半收取的案件受理費150元，由原告鄒XX承擔50元，被告某保險公司承擔100元。
二審中，當事人沒有提交新證據。一審查明的事實與二審查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為，本案二審爭議焦點為：保險賠償金額的確定及對被上訴人誤工期、護理期、營養期的鑒定申請應否獲得支持。上訴人主張依據合同約定及保險行業協會示范條款非醫保用藥應予扣減，屬減輕保險人責任條款，上訴人沒有舉證證明對此特別條款已在被上訴人投保時盡了特別說明提示義務，且被上訴人受傷后的用藥應以治療所需為前提，被上訴人在治療時沒有義務也不可能知曉醫保用藥和非醫保用藥的區別，故上訴人主張的非醫保用藥不予理賠的約定不能約束被上訴人。對被上訴人實際發生的醫療費用上訴人應予理賠。被上訴人要求上訴人賠償誤工、護理、營養等費用的期間有其住院治療醫院出具的醫囑為證，足以證明其主張，上訴人要求鑒定的理由不充分，本院不予支持。
綜上所述，上訴人的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　張　洪
審判員　王　妤
審判員　胡曉波
二〇一七年十一月二十日
書記員　向應松