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（2014）益法民二終字第188號 合同糾紛 二審 民事 益陽市中級人民法院 2015-01-14

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人趙智國，該分公司總經理。
委托代理人曹純玉，系該公司員工。代理權限為特別授權。
被上訴人（原審原告）楊XX。
委托代理人周?？担暇娐蓭熓聞账蓭?，代理權限為特別授權。
上訴人與被上訴人楊XX保險合同糾紛一案，益陽市赫山區人民法院于2014年10月10日作出（2014）益赫民二初字第464號民事判決。宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴，本院受理后，依法組成合議庭，于2015年1月8日公開開庭進行了審理。某保險公司的委托代理人曹純玉、楊XX及其委托代理人周?？档酵⒓恿嗽V訟，本案現已審理終結。
原審法院認定：楊XX系沅江紙業有限責任公司（下稱沅江紙業公司）職工，2010年6月29日，沅江紙業公司向某保險公司投保了團體意外傷害保險，被保險人為沅江紙業公司1779名職工（楊XX在保險名單之內），保險費469656元，分二期交納保險費，并于同日交納保險費219656元，保險期限自2010年6月30日零時起至2011年6月29日24時止，按2009年版團體保險意外傷害保險條款，意外身故殘疾燒傷每人保險金額20萬元，意外醫療費用補償每人保險金額5000元?！吨袊嗣褙敭a保險股份有限公司團體意外傷害保險條款（2009版）》中，殘疾保險責任條款內容：在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（下稱比例表）所例殘疾程度之一的，保險人按該表所例給付比例乘以保險金額給付保險金；如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾評定，并據以給付殘疾保險金。保險條款所附的比例表中將殘疾程度分為7級，殘疾項目分為34項，逐級比例為100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。該比例表第五級第二十九項為鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙者（是指鼻軟骨全部或者1／2缺損及兩側鼻孔閉塞、鼻部呼吸困難，不能矯治或兩側嗅覺喪失）。
2010年7月1日11時25分，楊XX在修理沅江紙業公司六造車間行車滑塊故障時被電擊傷，當即送往沅江市人民醫院搶救，之后送往長沙163醫院住院治療，2010年9月25日出院，出院診斷記錄為：1、右面鼻部及右前臂電擊傷，面積2%三度；2、心肌重度損傷。2012年7月9日，楊XX因“燒傷右鼻繼發缺損2年”在中南大學湘雅醫院住院進行了額部擴張器擴張術。2013年3月22日，楊XX在湘雅醫院住院治療，進行了額部皮瓣斷蒂鼻畸形整復術，于2013年3月30日出院，該院出院診斷為鼻缺損畸形，額部皮瓣轉移術后。2010年8月30日，益陽市勞動能力鑒定委員會依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》，認定楊XX為傷殘九級，并于2013年9月9日向楊XX發放了九級殘疾證書。
楊XX受傷后，所在單位向某保險公司報案，并提交了相關保險理賠資料。2011年1月5日，某保險公司賠付楊XX醫療費5000元。2013年9月，楊XX向某保險公司提交了工傷傷殘九級的勞動能力鑒定證書，要求某保險公司賠付傷殘保險金，但某保險公司未予理賠，訴至法院。
在本案的審理過程中，根據楊XX的申請，法院委托益陽市金衛司法鑒定所對楊XX人身保險傷殘等級進行了鑒定，該司法鑒定所于2014年7月25日出具益金司鑒所（2014）臨鑒字第192號鑒定書，鑒定結論為被鑒定人楊XX因電擊傷致右鼻面部、心肌重度損傷，根據《人身保險殘疾程度與保險金給付比例》（1998年7月14日）標準之規定，不構成傷殘等級。
原審法院認為：沅江紙業公司與某保險公司簽訂的保險合同依法成立，楊XX系保險合同約定的被保險人。在工作期間意外受傷，其傷殘程度經鑒定確定為九級，有權向某保險公司主張賠償。楊XX于2013年8月30日經益陽市勞動能力鑒定委員會鑒定為傷殘九級，現楊XX要求某保險公司支付意外傷害保險金，未超過訴訟時效。
本案中保險條款所附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系格式條款，該比例表雖列出傷殘等級1-7級別，該級別的劃分與目前通行的將人身殘疾劃分為10個等級相差太遠，實質屬于變相部分免除保險人責任的條款。同時，保險具有商業性質，可以有不同的約定，但保險條款的簽訂，應符合《中華人民共和國保險法》第十七條的規定。本案中某保險公司并未提供證據已對該保險條款所附比例表內容向投保人作出了明確說明，該條款對楊XX不產生效力。益陽市金衛司法鑒定所出具的鑒定結論認定楊XX不構成傷殘等級，鑒定依據為《人身保險傷殘等級與保險金給付比例》（1998年7月14日）標準之規定，而該標準系中國人民銀行于1998年7月發布，中國保監會于1999年12月以保監發（1999）237號《關于繼續使用﹤人身保險殘疾程度與保險金給付比例﹥的通知》轉發，中國保監會于2013年6月4日以保監發（2013）46號《關于人身保險殘疾程度與保險金給付比例有關事項的通知》明令廢止。故益陽市金衛司法鑒定所出具的鑒定結論不能作為認定楊XX傷殘的依據。益陽市勞動能力鑒定委員會依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》鑒定楊XX為傷殘九級，該鑒定結論合法有效。楊XX要求某保險公司給付殘疾保險金4萬元，本院依照公平原則，酌定認定某保險公司給付楊XX殘疾保險金2萬元（20萬元×10%），超出部份不予支持。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十三條、第三十條之規定，判決：1、由中國人民財產某保險公司在本判決生效后五日內給付楊XX殘疾保險金2萬元；2、駁回楊XX的其它訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費800元，減半收取400元，由某保險公司、楊XX各負擔200元。
上訴人某保險公司上訴稱：請求二審法院改判上訴人不承擔保險賠償責任。其事實與理由是：一、被上訴人楊XX不構成傷殘，根據保險合同的約定，我公司無需賠付殘疾保險金。1、一審認定我公司與沅江紙業公司簽訂的保險合同合法有效，該合同約定，在保險期間內被保險人遭受意外傷害，并自意外傷害發生之日起180日內因該意外傷害造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所例程度之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。在一審法院的組織下，雙方選定了益陽市金衛司法鑒定機構對上訴人的傷殘等級進行了鑒定，鑒定結論認定楊XX不構成傷殘。2、本合同是由被上訴人所在公司沅江紙業公司投保簽訂的，我公司已向法院提交了相應的投保單及保險條款，投保人已在投保單上簽字確認，同時被上訴人在庭審中也沒有提出異議。一審法院不尊重事實，妄自認定我公司沒有向投保人作出說明，認定該條款無效并無依據。二、我公司與沅江紙業公司簽訂的團體意外傷殘保險合同為附期限的合同，該合同在簽訂時所有依據合法有效，法院審理該類糾紛時，無權更改雙方約定。1、我公司與沅江紙業公司簽訂合同時所依據的相關材料及依據是合法有效的，益陽市金衛司法鑒定所是依照法院的委托進行的，其啟動程序合法有效，其鑒定依據也是經法院認定，確認了其合法性才予以鑒定，依據并無瑕疵。2、本案合同簽訂時間為2010年，因該合同屬于附期限合同，合同期限為一年。在合同簽訂的整個履行期間，賠償依據為《人身保險殘疾程度與保險金給付比例》之規定，該給付比例合法有效。原審法院在審理中完全脫離案件事實，認定該給付的比例已經明令廢止，不應當作為本案的理賠依據，根據合同法第八條的規定，嚴重損害了我公司的權益。綜上所述，我公司與沅江紙業公司簽訂的保險合同合法有效，應當作為被上訴方的理賠依據，因鑒定機構意見書認定被上訴人并不構成傷殘，我公司無需支付傷殘保險金。
被上訴人楊XX答辯稱：1、因某保險公司所稱的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》違反了《保險法》第十七條、第十九條的規定，未對該條款盡到向被上訴人楊XX說明義務，屬于無效條款，對雙方不具有法律約束力。2、益陽市金衛司法鑒定所依據無效條款作出的鑒定結論，不具有法律效力。綜上所述，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求維持原判決。
二審查明的事實與一審查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為：某保險公司與沅江紙業公司簽訂的團體意外傷害保險合同中所附的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系格式條款，該比例表雖列出傷殘等級1-7個級別，但該級別的劃分與目前通行的將人身殘疾劃分為10個等級相差太遠，實屬變相部分免除保險人責任的條款，該條款違反了《中華人民共和國保險法》第十九條的規定，故保險公司益陽分公司所提本案應按保險合同中所列《比例表》處理的上訴意見不能成立，本院不予采信。同時，保險合同的訂立應當符合《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，本案中保險公司益陽分公司未提供證據證實已將該保險條款所附的《比例表》內容向投保人盡到了明確說明義務，故該條款對被保險人楊XX不產生效力。沅江紙業公司為其員工投保的目的是在員工受到意外傷害后能夠獲得相應的賠償，楊XX的傷情經益陽市勞動能力鑒定委員會依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》鑒定為傷殘九級，該鑒定結論合法有效。而益陽市金衛司法鑒定所于2014年7月25日的鑒定結論認定楊XX不構成傷殘等級，因其鑒定依據是1998年7月14日《人身保險殘疾程度與保險金給付比例》標準，該標準中國保監會于2013年6月4日以保監發（2013）46號《關于人身保險殘疾程度與保險金給付比例有關事項的通知》明令廢止，且該鑒定結論未對楊XX因電擊傷害導致鼻子嗅覺、額頭疤痕和心臟受損程度進行鑒定，楊XX當庭提出了異議，故益陽市金衛司法鑒定所出具的鑒定結論不能作為認定楊XX傷殘的依據。因楊XX的傷情根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》鑒定為傷殘九級，與《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中的五級殘疾給付標準基本相符，一審法院根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》九級標準對應《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》中的五級第二十九項標準，依照公平原則，酌情認定某保險公司按賠付率10%的標準賠付2萬元給楊XX，并無不當，符合保險法的立法精神。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　孟令球
審判員　　陳洪祥
審判員　　周佑明
二〇一五年一月十四日
書記員　　肖錦云