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（2015）遼鐵通民初字第66號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 通遼鐵路運輸法院 2015-11-30

原告李建偉，男，漢族，農(nóng)民，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
委托代理人孫福樁，北京市道成（通遼）律師事務所律師。
某保險公司，住所地內(nèi)蒙古自治區(qū)。
負責人任國軍，經(jīng)理。
委托代理人李令淼，內(nèi)蒙古義源律師事務所律師。
原告李建偉與意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年10月12日立案受理。依法由代理審判員姚宏波適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告李建偉的委托代理人孫福樁、被告某保險公司的委托代理人李令淼到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李建偉訴稱，2015年6月25日，原告在被告處為其自身投保了《人身意外傷害險》，合同約定人身意外傷害保險金額為50000元，意外傷害醫(yī)療費用保險金額為10000元，保險期間自2014年6月25日起至2015年6月24日止。2014年9月1日，原告騎電動車上山澆地，途徑村北土路時不慎跌倒，隨即原告被送往開魯縣醫(yī)院住院治療2天，被診斷為右鎖骨粉碎性骨折，頭部軟組織挫裂傷，原告支出醫(yī)療費3263.40元，事故發(fā)生后，被告對原告支出的醫(yī)療費用3263.40元予以理賠。2015年5月4日，經(jīng)通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院司法鑒定所鑒定，原告構(gòu)成十級傷殘，故原告起訴至法院，要求被告按合同約定給付保險賠償金50000元及司法鑒定費860元，合計50860元。
被告某保險公司辯稱，一、對原告在我公司投保的事實及發(fā)生保險事故的事實無異議，保險事故發(fā)生后，原告報險，被告出險，但原告的殘疾賠償款，應按被告與其保險條款的約定給付，意外傷害保險條款第五條第二項規(guī)定:“在保險期內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)，因該起事故造成本保險合同所附《人身意外傷殘評定標準》（中保協(xié)發(fā)2013第88號）所列傷殘程度之一者，保險人按該標準所列傷殘程度對應的保險金給付比例乘以合同載明的保險金額給付傷殘保險金。”。本案原告鑒定依據(jù)的標準是職工工傷標準，不符合雙方保險條款的約定。因此，對于傷殘部分，保險人不同意給付。二、鑒定費、訴訟費不是保險合同約定的理賠范圍，被告不應給付。
經(jīng)審理查明，2015年6月25日，原告在被告處為自己投保了主險人身意外傷害險，保險金額50000元；附加險意外傷害醫(yī)療費用保險條款，保險金額10000元，保險期間自2014年6月25日0時起至2015年6月24日24時止,原告支付保費100元。
2014年9月1日午飯過后，原告從家里出發(fā)騎電動車上山澆地，途徑村北土路時摔傷，被送往開魯縣醫(yī)院住院治療2天，出院診斷為右鎖骨粉碎性骨折、頭部軟組織挫裂傷，支出醫(yī)療費3263.40元。后原告申請保險理賠，被告對原告的醫(yī)療費用3263.40元予以理賠。2015年5月4日，經(jīng)通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院司法鑒定所依照GB／T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》5.10.2十級12之規(guī)定對原告作出鑒定，“被鑒定人李建偉摔傷致右鎖骨骨折，其傷殘等級為十級傷殘”。
認定上述事實，有原告提供的保險單、開魯縣醫(yī)院診斷證明書、病歷、司法鑒定意見書、鑒定費票據(jù)等證據(jù)予以證實，以上證據(jù)來源合法、內(nèi)容客觀、本院予以確認。被告提供了保險條款及人身殘疾給付比例表各一份，但該兩份證據(jù)不能證明被告將該兩份證據(jù)送達給原告，也不能證明被告對于該條款中適用傷殘等級比例標準賠付的免責條款對原告履行了明確說明義務，故對被告以該證據(jù)欲證明的問題，不予采信。
本院認為，原、被告所簽訂的人身保險合同系雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，該合同合法有效。雙方均應按照合同約定履行各自的義務。對于原告是否構(gòu)成傷殘等級及被告是否應支付保險金的問題。本院認為，原告提供的鑒定報告書雖系其單方委托，但通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院司法鑒定所是依法成立，并屬在冊登記的具有鑒定資質(zhì)的鑒定機構(gòu)，其鑒定程序并不違法。其鑒定結(jié)論經(jīng)專業(yè)人員審查后認為，原告的傷情按照GB／T16180-2014《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》標準評定為十級傷殘，被告應當按約承擔相應的保險責任。本案屬于保險合同訴訟，爭議在于保險金給付方式，即是否需按照被告舉示的傷殘等級與賠償比例對照表對原告給付，實質(zhì)是免賠率爭議。對此，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定：“……格式合同中的責任免除條款、免賠額、免賠率……可認定為是保險法第十七條第二款規(guī)定的免除保險人責任的條款”；《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“……免除保險人責任的條款……未作明確提示或者說明的，該條款不產(chǎn)生法律效力”。本案合同屬于格式合同，庭審中被告無證據(jù)證實對“免賠額”進行明確提示或者說明，原告亦予否認，故被告主張對原告適用“免賠”依法不能成立，即被告應全額賠償。關(guān)于鑒定費，《中華人民共和國保險法》第六十四條規(guī)定，為查明和確定保險事故的性質(zhì)、原因和保險標的的損失程度所支付的必要的、合理的費用，由保險人承擔。鑒定費即屬此性質(zhì)，故應由被告負擔。訴訟費的負擔系由法律規(guī)定，而不是由當事人約定，故對被告提出訴訟費不承擔的辯解意見，不予采納。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：
由某保險公司給付原告李建偉保險理賠款50860元（殘疾賠償金50000元、鑒定費860元）；于本判決生效后立即履行；
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費535.75元，由某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于通遼市中級人民法院。
代理審判員姚宏波
二〇一五年十一月三十日
書記員馮曉宇