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（2017）川15民終2201號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2017-11-29

上訴人（原審被告）：某保險公司,住所地四川省宜賓市翠屏區。
主要負責人：詹XX，副總經理。
委托訴訟代理人：譚XX，四川景上律師事務所律師。
委托訴訟代理人：陳X，四川景上律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：嚴XX，男，漢族，住四川省高縣。
委托訴訟代理人：代XX，四川忠仁律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人嚴XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區人民法院（2017）川1502民初4655號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年11月17日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人陳X，被上訴人嚴XX的委托訴訟代理人代XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.依法改判一審判決；2.由嚴XX承擔二審訴訟費等費用。事實和理由：1.傷殘等級比例賠付表及職業分類表不是免責條款而是責任條款；2.某保險公司已對上述條款盡到了提示和明確說明義務；3.現有證據無法證明保險卡是彭長新激活的，也不能證明是某保險公司的員工激活的；4.本案已過兩年訴訟時效，民法通則與保險法的規定不一致，因保險法是特別法本案的訴訟時效應以保險法的規定為準。
嚴XX辯稱，1.依照保險法司法解釋二第九條的規定比例賠付表、職業分類表屬于減輕、免除保險人義務的格式條款，屬于免責條款；2.某保險公司只在原審庭審中提供了激活流程圖復印件，且無原始證據相對應，其真實性無法核實，且某保險公司未提供2012年該卡的激活流程，未舉證證明對比例賠付條款及職業分類表進行了提示和明確說明；3.因嚴XX在事故發生后向某保險公司理賠而某保險公司未出具書面拒賠通知書，因此談不上嚴XX權益受到侵害，民法通則與保險法關于訴訟時效起算點的表述有差異，如果訴訟時效的起算點以“保險事故發生之日”與訴訟時效的本意相悖，因此保險法規定的“保險事故發生之日”應理解為保險公司拒賠之日，2015年至2016年間嚴XX多次向某保險公司主張理賠，故本案未過訴訟時效。
嚴XX向一審法院起訴請求：1.請求判令某保險公司支付殘疾保險金200000元、醫療保險金20000元、住院津貼保險金1850元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2012年6月15日，經保險代理人彭長新介紹嚴XX在某保險公司處投保了兩份《渤海e卡通-個人》產品保險，保險單載明：被保險人嚴XX，保險金額119000.00元，保險期間自2016年6月19日零時起至2013年6月18日二十四時止；險別情況意外傷害醫療保險金10000.00；身故、殘疾、燒燙傷保險金100000.00；意外傷害住院津貼保險金9000.00；特別約定：……3、每日意外傷害住院津貼保險金為50元／天，免賠天數為3天。《人身意外傷害保險條款》約定：……第五條……（二）傷殘保險責任在保險期間內，被保險人遭受故意傷害事故，并自該事故發生之日起180日內以該事故為直接且單獨原因造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》（簡稱《行業標準》）所列傷殘之一的，保險人按《行業標準》所列保險金給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金。……。投保當時，保險卡需網上激活，因保險代理人彭長新不熟悉網上激活操作流程，故由某保險公司員工代為進行網上激活操作。
2013年5月1日上午11時許，因租住房屋漏水，嚴XX遂上房進行修復，不慎從房頂摔落受傷。嚴XX受傷后被送往宜賓市第一人民醫院住院治療，入院診斷：左股骨粗隆間及粗隆下粉碎性骨折、右脛骨近端粉碎性骨折、右跟骨粉碎性骨折、全身多處軟組織擦挫裂傷等，經實際住院38天后于2013年6月8日病情良好出院。嚴XX住院期間用去醫療費98049.20元，其中經新農合住院補償總費用36679.10元。嚴XX傷情后經四川鑫正司法鑒定所鑒定，該所于2013年6月25日出具川鑫正鑒【2013】司鑒字第195號《法醫學鑒定意見書》，鑒定意見：四級、五級殘。訴訟中，某保險公司對嚴XX傷情申請重新鑒定，2017年8月17日，四川中證法醫學司法鑒定所出具川中證鑒【2017】臨鑒字第310號《法醫學鑒定意見書》，鑒定意見：被鑒定人嚴XX因外傷致左股骨粗隆間及粗隆下粉碎性骨折，左脛腓骨近端粉碎性骨折，右跟骨粉碎性骨折，評定為八級傷殘。
另查明，事發后嚴XX向某保險公司報案，某保險公司經調查后于2013年5月17日出具《人身意外保險出險調查報告》，載明“經查勘情況屬實同意立案”。2013年，嚴XX填寫某保險公司格式申請書向某保險公司申請給付保險金，后某保險公司于2015年6月3日對嚴XX進行調查詢問，并制作了詢問筆錄。后對是否賠付，某保險公司未出具意見，嚴XX遂起訴至法院。
再查明，嚴XX受傷前在玻璃廠宿舍租房居住，在藥材公司上班。
一審法院認為，嚴XX在某保險公司處投保及發生事故的事實，雙方均無異議，予以確認。嚴XX作為案涉人身保險合同的被保險人，在發生符合保險條款約定的保險事故時，作為保險人的某保險公司理應按合同約定履行賠付保險金的義務。嚴XX訴請的殘疾保險金200000元、醫療保險金20000元及意外傷害住院津貼保險金1850元，有證據證實，符合合同約定，予以支持。庭審中，某保險公司辯稱嚴XX的傷殘等級為八級，應按保險合同約定的比例給付保險金，并提供《保險卡開卡流程》予以佐證。根據保險法的相關規定，某保險公司提供的《人身意外傷害保險條款》比例賠付條款，可以認定為免除保險人責任的格式條款。對于免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確的說明，并且保險人對其履行了明確的說明義務應負舉證責任。本案中，嚴XX在激活保險卡時非本人親自操作，對于保險條款的對話框并未閱讀勾選，且保險卡開卡流程系復印件，真實性無法核實，與待證事實之間亦缺乏關聯性，另外庭審中某保險公司亦未提供其他證據證明嚴XX投保時其已向嚴XX就傷殘賠償金按比例賠付履行了提示、說明義務，因此該免責條款對嚴XX不發生效力。關于某保險公司訴訟時效的抗辯意見，本案中，保險事故發生后，嚴XX向某保險公司報了案，并于2013年向某保險公司主張了賠付，期間，某保險公司亦于2015年對嚴XX進行了調查。某保險公司接到嚴XX理賠申請后，未向嚴XX通知核定結果，致使嚴XX不知道權利被侵害，根據《中華人民共和國民法通則》第一百三十七條“訴訟時效期間從知道或者應當知道權利被侵害時起算。”之規定，本案訴訟時效尚未起算。因此，某保險公司訴訟時效的抗辯，于法無據，不予采納。據此，依照《中華人民共和國民法通則》第一百四十條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條第二款，《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條的規定,判決:某保險公司于本判決生效之日起十日內支付嚴XX殘疾保險金200000元、醫療保險金20000元及意外傷害住院津貼保險金1850元。如果義務人未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，則按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4628元，減半收取計2314元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。本院對一審查明的事實予以確認。另查明，某保險公司在一審中提供的激活流程圖中記載“發生保險事故時，我司根據被保險人出險時所從事的職業承擔相應的保險責任。出險時被保險人職業確認為4、5、6類職業時我司按照對應保險責任的保險金額，分別按40%、20%、10%的比例給付保險金。”的字體與主文其它內容的字體一致。《人身意外傷害保險條款》第五條第二項記載“在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內以該事故為直接且單獨原因造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》（簡稱《行業標準》）所列傷殘之一的，保險人按《行為標準》所列保險金給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金。……”的字體與主文中其他字體一致。
本院認為，本案爭議焦點一是人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款及職業分類表是否屬于免責條款；二是某保險公司是否對上述條款盡到了提示和明確說明義務；三是嚴XX對某保險公司債權的訴訟時效是否屆滿。
針對爭議焦點一，即人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款及職業分類表是否屬于免責條款。依照《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款。’”的規定，人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款及職業分類表規定保險金需依照一定比例給付，減輕了保險人的責任，故上述條款屬于免責條款，某保險公司主張其不是免責條款的上訴理由，本院不予支持。
針對爭議焦點二，即某保險公司是否對上述條款盡到了提示和明確說明義務。依照《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第十一條第一款“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。”的規定，只有在某保險公司以明顯標志標注免責條款時才能認定其盡到了提示義務。某保險公司未以明顯標準對人身保險殘疾程度與保險金給付比例條款及職業比例賠付條款進行標注，故某保險公司未盡到提示義務，因提示義務是明確說明義務的前置性義務，某保險公司未舉證證明盡到了提示義務無法證明其明確說明的對象，故某保險公司未盡到明確說明義務。
針對爭議焦點三，即嚴XX對某保險公司債權的訴訟時效是否屆滿。嚴XX向某保險公司報案后某保險公司一直未向嚴XX出具是否賠付的意見，故某保險公司主張嚴XX債權的訴訟時效屆滿的上訴理由，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴理由不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4628元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　羅　潤
審判員　劉章建
審判員　張力驍
二〇一七年十一月二十九日
書記員牟岑雪