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（2016）渝02民終第2046號 人身保險合同糾紛 二審 民事 重慶市第二中級人民法院 2016-10-25

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地重慶市云陽縣。
法定代表人：鐘X，系公司經理。
委托代理人：況X、涂X，重慶中渡律師事務所律師。一般代理。
被上訴人（原審原告）：劉XX，男，漢族，住重慶市云陽縣。
委托代理人：鄧XX，重慶市云陽縣青龍法律服務所法律工作者。特別授權。
原審第三人：王XX，男，漢族，住重慶市云陽縣。
原審第三人：向XX，男，漢族，住重慶市開縣。
上訴人甲保險公司因與被上訴人劉XX、原審第三人王XX、向XX人身保險合同糾紛一案，不服重慶市云陽縣人民法院（2016）渝0235民初176號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月8日立案后，依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
甲保險公司上訴請求：1.判令撤銷重慶市云陽縣人民法院(2016)渝0235民初176號民事判決書，并依法改判;2.判令本案一、二審案件受理費由被上訴人承擔。事實與理由:一、《永安財產保險股份有限公司建筑工程團體意外傷害保險條款(2010版)》(以下簡稱“保險條款”)中的“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”應作為處理本案的依據，上訴人不應承擔傷殘賠償金。1,《給付比例表》是中國人民銀行于1998年制定的，保監會成立后發布了《關于繼續使用的通知》即保監發[1999]237號文，明確各保險公司報備的險種條款與新簽單業務條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍繼續按照《給付比例表》執行。2.保監會2013年6月4日發布的《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》雖然廢止了保監發[1999]237號文，但該通知第五條也明確規定為了確保產品調整工作平穩有序進行，可在2013年12月31日前完成此項備案和條款的更換工作。而案涉保險合同的簽訂時間為2013年11月5日和11月8日,仍然可以適用該《給付比例表》。因此，原審判決認為該《給付比例表》不能作為處理案件依據明顯錯誤。3.《保險條款》中《給付比例表》里關于傷殘評定標準和給付比例，并非上訴人單方制作，而是由中國人民銀行制定，保監會通知繼續使用。上訴人是被動的適用該條款，且該約定并未減輕、免除上訴人責任，而是對上訴人的承擔責任的范圍進行了明確約定。被上訴人未按合同約定標準進行鑒定，鑒定的傷殘等級也非合同約定承擔賠的責任范圍，上訴人不應承擔賠償責任。4.《保險條款》在第六條已經進行了明確了哪些傷情屬于哪一級傷殘，因此，原審判決認為“殘疾”沒有明確定義，沒有事實依據。
二、本案應當按照上訴人申請的《保險條款》中約定的標準對被上訴人的進行傷殘鑒定。一審中，上訴人提出了司法鑒定申請，重慶市渝東司法鑒定中心《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準對被上訴人的傷殘等級進行鑒定。但本案的賠償并非基于工傷保險待遇賠償，而是基于保險合同進行賠償，且上訴人請求的是按照《保險條款》約定的傷殘標準等級進行鑒定，當人應當適用合同約定的傷殘鑒定標準；且鑒定機構及其他單位也無權對上訴人申請的鑒定事項作出更改，否則就超越了上訴人申請的鑒定范圍，屬無效鑒定，不應當采信。綜上，上訴人認為原審判決認定事實不清，適用法律錯誤，應當依法予以糾正。現依法提起上訴，請求貴院依法判決。
劉XX答辯稱：1.被上訴人認為在第三人與上訴人簽訂的保險合同第6條第2項規定是無效的，表現在從保險合同來看，根據最高人民法院司法解釋二第9條規定，責任免除責任條款可以認定保險法第10條的規定，人身保險殘疾程度與保險金給付比例表屬于免除責任條款。2.基于這條款是屬于免責條款，在一審過程中保險公司與第三人簽訂保險合同時，并未對人身保險殘疾程度與保險金給付比例表作出投保人的提示，也沒有以書面和口頭向第三人說明情況。一審期間，上訴人均沒有提供相關的證據來證實，這一舉證責任應當由上訴人負責。此條款違反了保險法第17條的規定。其次，在人身保險殘疾程度與保險金給付比例，在2013-6-4日保監會（2013）46號的通知關于人身保險殘疾程度和與保險金給付比例有關事項的通知第6項，本通知之下達之日起中國保監會下發的（1999）237號同時廢止。在本案中，第三人分別于2013-11-5日、11-18日向上訴人分別投保。通知下達之后，被上訴人作為行業應當知道保監會的通知。而被上訴人受傷時間系2014-11-18日。其受傷時間與保監會下達的通知，上訴人與第三人簽訂的保險合同所賠付條款系保險合同第6條第2項的規定也屬于無效。3.在上訴人與第三人簽訂的保險合同中，無論是保險合同的第6條保險責任條款就后面的相關事宜均沒有對殘疾的定義作出明確的說明，即使在人身保險殘疾程度與保險給付比例表中和保險條款也沒有明確說明所列到的殘疾才能給付殘疾保險金。保險合同對此給付比例外的殘疾是否給付殘疾保險金也沒有作出明確的約定。綜上，原告在第三人處務工，第三人與被告簽訂保險合同并交納了保險費用，原告受傷系在上訴人所承包的工程范圍內，受傷屬于保險事故責任，根據保險法第30條的規定，采用保險人提供的格式條款定立的保險合同，保險與投保人、被保險人或者受益人對合同條款爭議的應當通常理解予以解釋。合同條款有兩種以上解釋的人民法院或者仲裁機關應當作出有利于被保險人的解釋。在本案中，第三人與上訴人所簽訂的保險合同并未明確適用于殘疾適用標準，應當按一般社會大眾的通常理解。被上訴人在一審期間經過上訴人提出重新鑒定，且該鑒定認定為被上訴人為十級傷殘。我們認為被上訴人就應該視為殘疾。為了維護受害者的合法權益實現公平的法律原則，請審判庭駁回上訴人的上訴請求維持原審裁判，并由上訴人承擔第一、二審的訴訟費用。
王XX陳述無意見。
向XX陳述：確實保險公司與我們簽訂的是格式合同，我們當時也是不知道的，我們就把錢交給保險公司的。后面被上訴人與上訴人說的事情我們都是不太清楚的。我們買保險就是這樣子把錢交給保險公司就行。
劉XX向一審法院的訴訟請求：1、判決被告給付原告人身意外傷害殘疾和醫療費用保險金共計64301.36元；2、被告承擔本案訴訟費和案件處理過程中的合理費用。
一審法院認定事實：2013年10月15日，第三人王XX與案外人重慶廷圓房地產開發有限公司簽訂了內部承包合同，約定工程名稱：萬州區鐵峰鄉箭樓村藍天雅居休閑會所，工程地點：萬州區鐵峰鄉箭樓村。2013年10月28日第三人王XX與向XX簽訂《工程施工項目合作協議書》，約定共同承包建設萬州區鐵峰鄉箭樓村藍天雅居1號樓工程。
2013年11月5日、11月8日第三人向XX、王XX作為投保人分別與被告簽訂了保單號為：25002000060007130000162和25002000060007130000172的《建筑工程團體人身意外傷害保險》保險單，為包括原告劉XX在內的建筑工人投保了建筑工程團體人身意外傷害保險，兩份保險單上載明，投保工程名稱：萬州區鐵峰鄉箭樓村藍天雅居休閑會所；施工地址：萬州區；每份保單保險費為11985.00元（按照工程合同造價3‰計價）；投保險種及每人保額分別為：建筑工程團體人身意外傷害保險30萬元，附加意外傷害醫療費用保險1.5萬元；保險期間1年。其中特別約定：1、本保單承包的工程項目：萬州區鐵峰鄉箭樓村藍天雅居休閑會所。工程造價399.5萬元，本保單所保意外身故、意外殘疾保險金額為30萬元/每人；附加意外傷害醫療保險保額為1.5萬元/每人。……5、對被保險人因治療所已經支出的必要的合理的、符合本保險單簽發地政府基本醫療保險管理規定可報銷的醫療費用，本公司扣除人民幣100元免賠后，按80%的比例，在意外傷害醫療保險金額范圍內，給付“意外傷害醫療保險金”。6、本保單中所保工程如提前竣工，則保險責任終止。……同時，《永安財產保險股份有限公司建筑工程團體人身意外傷害保險條款（2010版）》第二條規定：“凡年齡在18周歲至65周歲，身份健康、能夠正常工作或勞動的，在建筑工程施工現場從事建筑管理或施工作業，并與施工企業建立勞動關系的人員，經保險人審核同意，均可以作為本保險的被保險人，……”。第四條第二項規定：“除在本保險合同中另有約定外，本保險合同的殘疾保險金、醫療保險金受益人為被保險人本人”。第六條保險責任規定：“（二）殘疾保險責任在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起一百八十日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（保監發[1999]237號）所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險合同列明的相應保險金額給付殘疾保險金……（三）被保險人遭受意外傷害事故，并因該意外事故所致傷害而經醫院進行必要治療，保險人就其事故發生之日起一百八十日內實際支出的合理醫療費用，在扣除約定的免賠額后，在保險合同列明的相應保險金額內，按約定的比例給付意外傷害醫療保險金……”。該保險條款所列的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發[1999]237號）》載明，殘疾等級一至七級，七級給付比例為10%。第三人向XX、王XX分別于合同簽訂之日各自向被告繳納了保費11985.00元。2014年5月19日原告劉XX在該工地做工，因塔吊操作人員失誤，塔吊裝載混凝土的設備下滑，將正在轉移混凝土下方工作人員原告劉XX左手砸傷。受傷后原告劉XX在重慶萬壽醫院住院治療，用去住院醫療費用5388.70元和門診治療費88.00元，合計5476.70元，治療終結后原告劉XX經云陽縣司法鑒定所鑒定系十級傷殘。訴訟中，被告申請重新鑒定，經重慶市渝東司法鑒定中心鑒定，其結論是：被鑒定人劉XX的傷殘程度系十級傷殘。2015年5月23日原告劉XX及第三人向XX、王XX及案外人姚榮在萬州區鐵峰鄉人民政府安全生產監督管理辦公室的主持下達成調解協議，但該協議未履行。
上述事實除有當事人的陳述外，還有原、被告及第三人身份信息、內部承包合同、合伙協議書、永安財產保險股份有限公司建筑工程團體意外傷害保險投保單、保險單及保險條款（2010版）、保險費專用收據發票、原告的住院病歷資料及醫療費收據和明細表、重慶市云陽司法鑒定所司法鑒定意見書及鑒定費收據、安全事故處理調解協議書、重慶市渝東司法鑒定中心司法鑒定意見書及鑒定費收據等證據材料佐證，本院予以確認。
一審法院認為，依法成立的合同受法律保護。第三人與被告分別訂立保險合同，對位于萬州區鐵峰鄉箭樓村的萬州區鐵峰鄉箭樓村藍天雅居休閑會所的工程投保了《建筑工程團體意外傷害保險》，該兩份合同是第三人與被告的真實意思表示且未違反法律強制性規定，因此，第三人與被告所訂立的人身保險合同依法成立并生效，被告應當按照合同約定向被保險人支付保險金。原告系萬州區鐵峰鄉箭樓村藍天雅居休閑會所工程施工現場從事施工作業的工人，其在施工過程中受傷，符合保險合同約定的保險事故，故原告有權請求被告給付保險金。第三人與被告所簽訂的保險合同中，其保險條款給付表一：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發[1999]237號），在雙方訂立合同時已被中國保監會于2013年6月4日廢止，且被告亦未在2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作，因此，該給付表不能作為處理案件的依據。第三人向XX、王XX與被告所簽訂的保險條款中沒有對“殘疾”明確定義，也沒有在保險合同中明確約定對七級以下傷殘不予賠償，該保險條款系格式條款，依照合同法第三十條的規定，雙方對“殘疾”發生分歧的，應當作出有利于被保險人或受益人的解釋，現原告提供了司法鑒定機構的鑒定結論，因此，本院認定原告已構成殘疾，屬于有殘疾的人。原告的十級傷殘在保險合同中沒有明確給付比例，基于公平原則，本院酌情參照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》第七級傷殘給付比例10%予以確定。被告辯稱按照保險條款中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行賠付的意見，本院不予采納。經過本院計算，原告的傷殘保險金為6萬元（30萬元×10%×2份），醫療費保險金為4301.36元（5476.7.元-100元×80%）。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十一條、第十四條、第三十條之規定，判決被告甲保險公司于本判決生效后十日內給付原告劉XX人身意外傷害保險金6萬元、醫療費保險金4301.36元，合計64301.36元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1408.00元，減半收取704.00元，由被告甲保險公司負擔；重慶市渝東司法鑒定中心鑒定費1000.00元，由被告甲保險公司負擔。
本院二審中，當事人沒有提交新的證據。本院二審查明的事實與一審相同。本院另查明，本案所涉保險合同中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系中國人民銀行于1998年制定，后中國保險監督管理委員會（以下簡稱保監會）發布保監發（1999）237號《關于繼續使用的通知》，明確各保險公司在保險條款中對殘疾程度的定義及保險金給付比例仍然繼續按照該《給付比例表》執行。后保監會又于2013年6月4日發布了（保監發（2013）46號）《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》，該通知中載明：…五、需要調整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款的更換工作。對于已經生效的保險合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩有序進行。六、本通知自下發之日起執行，中國保監會《關于繼續使用的通知》（保監發[1999]237號）同時廢止。
根據上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部的上訴請求和被上訴人劉XX、原審第三人王XX、向XX的答辯意見歸納本案的爭議焦點為：1、本案所涉保險條款中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的效力問題，該給付比例表對合同雙方是否具有約束力，是否能作為本案確定被上訴人劉XX傷殘程度的標準和上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部給付保險金的標準；2、原審法院鑒定程序是否合法，鑒定結論是否能作為確定本案傷殘程度的依據。
本院認為：根據二審中查明的事實，上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部作為本案所涉保險合同（格式合同）的提供方，與原審第三人王XX、向XX分別簽訂該保險合同時，向投保人所提供的《永安財產保險股份有限公司建筑工程團體意外傷害保險條款(2010版)》中的“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”，已經被中國保監會以保監發（2013）46號通知于2013年6月4日廢止，而上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部在明知該給付比例表已經被廢止的情況下，仍將該給付比例表作為涉及傷殘給付的人身保險合同中確定被保險人傷殘程度的定義及對應保險金給付比例的標準的行為，明顯違背誠實信用的原則。雖然保監發（2013）46號通知第五條規定“需要調整傷殘程度與保險金給付比例的保險條款，應于2013年12月31日前完成重新備案和條款更換工作。對于已經生效的保險合同，保險公司應做好客戶服務工作，確保產品調整工作平穩有序進行。”，但上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部卻并未提供其在2013年12月31日前已就本案所涉保險合同已完成重新備案和條款更換工作的證據。因此，本案所涉保險合同中“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”屬無效條款，對簽約雙方自始沒有約束力，更不能作為本案確定被上訴人趙文虎傷殘程度的標準和上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部給付保險金的標準。故上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部上訴主張本案所涉保險合同的簽訂時間為2013年11月5日和11月8日,仍然可以適用該給付比例表，而原審認為不能作為處理案件依據明顯錯誤的理由，明顯不能成立，本院不予支持。
由于本案所涉保險合同中給付比例表已經廢止，原審第三人向XX、王XX與上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部就本案所涉保險合同條款中所指的“殘疾”程度和保險金給付比例已無明確約定，該合同中也沒有對“殘疾”進行明確定義，更沒有對七級以下傷殘不予賠償的明確約定。因此，在沒有明確約定的情況下即只要構成傷殘就應當給付保險金。而根據劉XX單方舉示的殘疾鑒定書，其結論為十級傷殘，因上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部對此提出異議，要求按照前述給付比例表進行重新鑒定，因該給付比例表本身已經作廢，不能作為確定本案傷殘程度和保險金給付比例的依據，因此原審法院在不能按照上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部的申請標準進行鑒定的情況下，并未直接采信被上訴人趙文虎單方提交的鑒定結論（十級傷殘），而是根據公平原則委托司法鑒定機構依法對被上訴人劉XX的傷殘程度進行了重新鑒定，該司法鑒定是原審法院為了依法確認本案的傷殘程度和解決雙方紛爭而為。因此，原審法院就鑒定的程序是合法的。鑒定機構在保險合同中沒有明確約定傷殘程度等級標準的情況下，根據《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準對被上訴人趙文虎的傷殘等級進行鑒定并作出結論，在本案上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部無其他依據情況下，原審法院將該鑒定結論作為確定本案傷殘程度的依據予以采信并無不當。本案在確定被上訴人劉XX傷殘程度為十級傷殘后，鑒于保險合同中沒有對十級傷殘的保險金給付比例進行明確約定，本院根據公平原則參照本案所涉給付比例表廢止后上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部現在使用的“人身保險傷殘評定標準”中就傷殘程度第十級對應的保險金給付比例10%的約定予以賠償，而原審法院對此的判決是正確的。據此，上訴人永安財保重慶分公司云陽營銷部上訴主張原審超越其申請鑒定范圍，屬無效鑒定的理由亦不能成立。
綜上所述，上訴人甲保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決認定事實清楚、適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1408元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　李先華
審判員　　李洪武
審判員　　向　亮
二〇一六年十月二十五日
書記員　　張　蕾