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（2016）黔03民終4995號 人身保險合同糾紛 二審 民事 遵義市中級人民法院 2016-12-12

上訴人（原審被告）：某保險公司。營業場所：貴州省遵義市開發區。
負責人：張XX，該公司總經理。
委托代理人李雄剛，貴州港豐律師事務所律師。
被上訴人游古華（原審原告）：男，生于1976年10月5日，漢族，貴州省正安縣人，住正安縣，
委托代理人：蔣X，鈞衡律師事務所律師。
委托代理人：余XX，鈞衡律師事務所實習律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人游古華人身保險合同糾紛一案，不服貴州省正安縣人民法院（2016）黔0324民初1305號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理，現已審理終結。
一審法院審理查明：原告系正安縣碧峰鄉華二木材加工廠經營者，于2014年5月15日到中國平安保險股份有限公司正安支公司辦理平安意外和短期健康保險，被保險人為原告，繳納保險金188.80元。5月23日打印保險單，保險生效日期自5月20日零時起，保險期限為12個月。投保的險種為1、平安附加意外傷害醫療保險，保險責任為意外傷害醫療，保險金額20000元。2、平安附加意外傷害住院收入保障保險，保險責任為意外傷害誤工津貼（每日誤工津貼50元，最多賠償90天），意外傷害住院護理津貼（每日住院護理津貼50元，最多賠償90天）。3、平安個人意外傷害保險，保險責任為意外傷害身故/殘疾/燒燙傷，保險金額100000元。2014年12月20日，原告在其木材加工廠被木材壓傷左腿，同日到正安縣人民醫院骨外科住院治療，診斷為1、左脛骨中上段粉碎性骨折；2、左腓骨近端骨折。于2015年1月11日出院，醫療費、復查費共計為21087.46元。因左脛骨骨折術后延遲愈合，原告于2015年5月6日到正安縣人民醫院住院治療，5月19日出院，醫療費、復查費共計為8169.24元。2016年5月10日，原告到貴州醫科大學法醫司法鑒定中心進行鑒定，鑒定意見為:游古華因外傷致左脛腓骨骨折行內固定手術治療屬九級傷殘。支付鑒定費700元。2016年3月1日，原告到被告公司理賠，被告以原告在木材加工廠工作，屬鋸木工人5類，該職業屬于合同約定的職業免責為由，不予給付保險金。
一審法院認為：原告向被告投保人身保險，被告承保并收取保險金，雙方成立人身保險合同關系，當事人應按照合同約定履行各自的義務。原告投保的人身保險合同險種為意外傷害，原告在木材加工廠經營活動中遭受意外傷害，則被告應按照合同約定的賠償范圍和限額予以理賠。原告因意外傷害住院治療35天，醫療費用為29256.70元，請求被告賠償醫療費20000元，誤工津貼1750元，護理津貼1750元，符合人身保險合同約定的賠償范圍和限額，本院予以支持。對原告主張的殘疾賠償金90192.84元，符合《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條第一款之規定，本院予以支持。對原告主張的鑒定費700元，是確定傷殘等級及計算殘疾賠償金的必要費用，本院予以支持。對原告主張的精神撫慰金5000元，因保險合同中未予約定，本院不予支持。對被告提出原告的職業屬5類以上職業，屬于保險合同免責范圍，被告不予賠償的主張。本院認為，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款及最高人民法院《關于適用若干問題的解釋（二）》第十三條第一款之規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。被告出具的保險單上雖有免責條款的特別說明，但原告未在客戶回執單上簽名，被告也未提供證據證明已就免責條款向原告作出了明確說明。且被告對被保險人從事的職業有要求，應在與投保人簽訂保險合同時告知承保職業范圍，若被保險人從事的職業不在承保范圍內，則應不予承保，而一旦承保，則證明被告認可被保險人從事的職業在承保范圍內。被告在承保時，也未要求投保人提供被保險人職業證明或承諾，原告也無違反如實告知義務的行為，故對被告提出原告的職業屬5類以上職業，屬于保險合同免責范圍，被告不予賠償的主張，本院不予采納。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第八條第一款，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，最高人民法院《關于適用若干問題的解釋（二）》第十三條第一款，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條第一款，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決：一、被告某保險公司限于判決生效后五日內賠償原告游古華114392.84元。二、駁回原告游古華的其他訴訟請求。案件受理費900元，減半收取450元，由被告某保險公司負擔。如果未按指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：請求撤銷原判，依法發回重審或改判，并由被上訴人承擔一、二審訴訟費用。主要理由是：原判認定事實錯誤，導致上訴人多賠付，損害了上訴人的合法權益。一是被上訴人的傷殘等級簽定是以工傷鑒定標準鑒定的，不符合保險合同的約定。上訴人與被上訴人鑒定的保險合同性質屬人身意外保險合同，發生意外事故的，應采用意外傷害的鑒定標準進行鑒定。且上訴人與被上訴人之間不存在人身隸屬關系，亦不屬雇傭關系密，故采用工傷標準進行傷殘鑒定不合理，應采用《中國保險行業協會、中國法學會聯合發布的人身保險傷殘評定標準》進行鑒定。二是原審判決計算殘疾賠償金的方法錯誤。原判計算殘疾賠償金按機動車道路交通事故的標準進行計算明顯不合理，雙方鑒定的是人身保險合同，應按保險限額乘以殘疾比例計算。
被上訴人游古華辯稱：原判認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致，且有相關證據予以佐證。因此，本院對一審判決認定的事實予以確認。
本院認為：綜合上訴雙方的訴辯理由，本案爭議的焦點為：原判傷殘等級鑒定適用標準是否得當，其殘疾賠償金的計算方法是否正確。關于傷殘等級鑒定適用標準的問題，上訴人與被上訴人鑒定人身意外保險合同后，在保險期內，被上訴人發生意外事故受傷，上訴人應按合同約定的義務履行賠付義務。被上訴人受傷后，到貴州醫科大學法醫司法鑒定中心進行鑒定，該鑒定中心根據《勞動能國力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準認定被上訴人游古華之傷屬九級傷殘，該鑒定標準是國家工傷等級鑒定標準，符合法律的規定，本院予以確認。至于上訴人提出上訴人與被上訴人簽定的是意外傷害保險合同，其受傷后應采用《中國保險行業協會、中國法學會聯合發布的人身保險傷殘評定標準》進行鑒定的上訴理由，一是該標準為行業標準，而工傷鑒定的標準為國家標準，其等級效效力國標優于行標，二是雙方在合同中并未約定選擇傷殘等級的鑒定機構的適用標準，用工傷鑒定標準并無不當。為此，上訴人對此提出的上訴理由不成立，本院不予支持。關于殘疾賠償金的計算方法問題，原判根據被上訴人九級傷殘等級認定殘疾賠償金為90192.84元，該計算方法是根據被上訴人九級傷殘評定標準，依照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條第一款之規定“殘疾賠償金（60周歲以下）=傷殘等級×受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入×20年”所得，符合法律規定，本院予以確認。故上訴人提出應按保險限額乘以殘疾比例計算的上訴理由無法律依據，本院不予支持。
綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費900元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　文小瓊
代理審判員　　張　鵬
代理審判員　　張輝云
二〇一六年十二月十二日