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（2014）鄂荊門民二終字第00147號 合同糾紛 二審 民事 荊門市中級人民法院 2015-01-16

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地京山縣經濟技術開發(fā)區(qū)。
負責人李行楷，經理。
委托代理人王瑞，該公司員工。
被上訴人（原審原告）馮XX，男，漢族。
被上訴人（原審原告）吳XX，女，漢族。
被上訴人（原審原告）張XX，女，漢族。
被上訴人（原審原告）馮X，男，漢族。
四被上訴人委托代理人湖北惠山律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人馮XX、吳XX、張XX、馮X保險合同糾紛一案，不服荊門市京山縣人民法院（2014）鄂京山民二初字第00128號民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年10月13日受理后，依法組成合議庭，于2014年12月2日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人王瑞，被上訴人馮XX、吳XX、張XX、馮X的委托代理人湖北惠山律師事務所律師到庭參加了訴訟。經合議庭評議，本案現(xiàn)已審理終結。
原審原告馮XX、吳XX、張XX、馮X一審中訴稱，2014年3月4日，馮方俊以其本人為被保險人購買了某保險公司銷售的中華樂無憂保險卡，該卡的保障范圍包括個人人身意外傷害保險及附加意外傷害醫(yī)療保險，其中個人人身意外傷害保險的保險金額為110000元，附加意外傷害醫(yī)療保險的保險金額為6000元，保險期限均為一年，自2014年3月4日零時起至2015年3月3日24時止。2014年4月1日19時50分許，馮方俊因交通事故意外身亡，根據規(guī)定某保險公司應給付馮方俊保險金114508元。但當馮方俊繼承人申請理賠后，某保險公司卻拒絕理賠。為此，提起訴訟，請求判令某保險公司立即給付馮方俊繼承人保險金114508元。
原審法院認定，馮XX、吳XX、張XX、馮X分別為馮方俊的父親、母親、妻子、兒子。2014年3月4日，馮方俊以200元在某保險公司購買了中華樂無憂保險。某保險公司向馮方俊交付了中華樂無憂保險卡一張，該卡隨后被上網激活。保險卡正面載明了“中華樂無憂”、“200元”、“中華聯(lián)合財產保險股份有限公司”字樣及客服電話號碼，背面載明了中華樂無憂卡的保障范圍：意外傷害保險的保險金額為110000元，意外醫(yī)療的保險金額為6000元，意外住院補貼保險的保險金額為7200元，卡號：134234110706，密碼：790265，背面還載明有被保險人、保單號、保險期限。其中密碼需刮開才顯示，被保險人后面的空白處已被手工填寫為“馮方俊”，保險期限也被填寫為：自2014年3月4日零時起至2015年3月3日二十四時止。
2014年4月1日19時50分許，馮方俊在未取得機動車駕駛證的情形下駕駛無牌兩輪摩托車發(fā)生交通事故而受傷，被送往醫(yī)院搶救無效后死亡。交警部門認定馮方俊對事故承擔次要責任。馮方俊在醫(yī)院花費醫(yī)療費5735.33元。中華聯(lián)合財產保險股份有限公司中華樂無憂保險卡適用條款由個人人身意外傷害保險條款、附加意外傷害醫(yī)療保險條款、附加意外傷害住院醫(yī)療補貼條款組成。
個人人身意外傷害保險條款第五條關于保險責任規(guī)定：在保險期間內，被保險人在中華人民共和國境內（除港、澳、臺地區(qū)）因遭受意外傷害事故導致身故、殘疾或燒燙傷的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。（一）身故保險責任：在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內因該次意外傷害為直接原因導致身故的，保險人按保險單載明的該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。關于責任免除第七條第四項規(guī)定被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間遭受傷害導致身故、殘疾或燒燙傷的，保險人也不承擔給付保險金責任。附加意外傷害醫(yī)療保險條款第三條關于保險責任規(guī)定：在本附加險合同的保險期間內，被保險人因遭受主險合同責任范圍內的意外傷害事故，在中華人民共和國境內（除港、澳、臺地區(qū)）二級（含二級）以上或保險人認可的醫(yī)療機構治療所支出的符合本保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險政策規(guī)定可以報銷的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人按下列約定承擔保險金給付責任：（一）保險人對于每次事故的醫(yī)療費用，在扣除100元免賠償額后按80%的給付比例；或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害保險金……保險條款全部為紅色字體，其中關于責任免除部分為紅色加粗字體。
原審法院認為，馮方俊與某保險公司之間的保險合同已成立并生效，雙方均應遵守最大誠信原則，嚴格履行合同義務。《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”本案馮方俊繼承人訴稱馮方俊作為投保人在購買保險時某保險公司只交付了保險卡，未交付保險條款，某保險公司也未舉證明其已向馮方俊交付了保險條款，應認定其未向馮方俊交付保險條款。故某保險公司在訴訟過程中提交的中華聯(lián)合財產保險股份有限公司中華樂無憂保險卡適用條款作為格式條款，因其未將保險條款交付投保人，其中關于免除保險人責任的條款，亦因某保險公司在訂立合同時未作出足以引起投保人注意的提示而不產生法律效力。
某保險公司關于馮方俊因無證駕駛無行駛證車輛發(fā)生交通事故死亡屬于保險合同條款約定的保險人免除責任范圍，其不應承擔保險責任的抗辯意見，理由不成立，不予采納。最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條規(guī)定：“保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持。”該規(guī)定旨在對保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的的情形如何處理進行規(guī)范，該規(guī)定適用的前提是保險人對免責條款已向投保人作出提示，而該案因某保險公司未對免責條款向投保人作出提示，故不適用該規(guī)定進行調整、規(guī)范，某保險公司關于駕駛員必須取得駕駛證、應當駕駛有行駛證的車輛是法律明確規(guī)定的，保險人可以不履行告知義務，免責條款生效的意見，不予采納。馮方俊因交通事故導致死亡屬于某保險公司承保的保險責任范圍，某保險公司應當依照合同約定承擔保險責任，履行給付保險金的義務。依照《中華人民共和國保險法》第五條、第十七條之規(guī)定，判決：被告某保險公司于判決生效后十日內給付原告馮XX、吳XX、張XX、馮X保險金114508元；案件受理費2590元，減半收取1295元，由某保險公司負擔（此款已由原告墊付，被告在履行前述給付義務時一并給付原告，不另作收退）。
宣判后，某保險公司不服原審判決，上訴稱，原審判決某保險公司給予馮方俊繼承人114508元保險賠償金錯誤。理由為：1、根據某保險公司與馮方俊簽訂的保險合同中的個人人身意外傷害保險條款第七條第四款的規(guī)定，馮方俊無證駕駛和駕駛沒有行駛證的摩托車屬于約定的免賠情形；2、無證駕駛是法律明確禁止的違法行為，保險人不應保護此種違法行為，應該免賠；3、根據最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條、第十一條的規(guī)定，在保險人交付給被保險人的保險條款中，責任免除條款的相應字體已加紅加粗，保險人盡到了提示義務，應免賠；4、無證駕駛系違法行為是眾所周知的事實，即使保險人不提示，被保險人無證駕駛，保險人也應該免賠，否則會導致助長此類違法行為的后果，不利于社會公共利益的保護；5、馮方俊的醫(yī)療費應該由交通事故的加害方在交強險限額內賠償，其不應承擔。綜上，請求二審法院撤銷原判，依法改判某保險公司不承擔保險責任。
四被上訴人口頭答辯稱，一審判決認定事實清楚、適用法律正確。某保險公司沒有向馮方俊交付保險條款，條款中的免責條款對馮方俊不發(fā)生法律效力；《中華人民共和國道路交通安全法》對駕駛機動車應當取得機動車駕駛證的規(guī)定是強制性規(guī)定，而非禁止性規(guī)定；醫(yī)療費的賠償符合附加險合同的約定，某保險公司主張醫(yī)療費應按補償性原則賠償沒有合同與法律依據，且馮方俊繼承人尚未獲得任何賠償。綜上，請求駁回某保險公司的上訴請求，維持原判。
二審中，雙方均未提交新的證據。
二審查明，一審法院認定的事實屬實。
二審補充查明，某保險公司的工作人員代馮方俊激活了卡號為134234110706的中華樂無憂保險卡。
二審中，雙方爭議的是，某保險公司應否對馮方俊的繼承人承擔保險賠償責任。
本院認為，馮方俊與某保險公司之間的保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，且未違反法律法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效，雙方應全面履行合同約定的義務。雖然馮方俊無證駕駛是法律禁止性規(guī)定，但作為保險合同免責條款的免責事由，保險人應當對該條款作出提示。本案雙方采取卡式電子保單形式締結合同，馮方俊交付保費后，由某保險公司將保險卡激活。因此，馮方俊就不可能根據保險公司網站設定的流程，去閱讀該險種的具體說明內容，包括免責條款。就某保險公司是否將保險條款送達給馮方俊，是否就“無證駕駛屬于免責范圍”條款向其作出提示，應由某保險公司承擔舉證責任，因某保險公司未能提供充分證據證明其履行了提示義務，故雙方保險合同的內容僅限于保險卡載明的內容。馮方俊的繼承人按保險卡載明的內容要求保險人承擔責任的理由成立，某保險公司應當向馮方俊繼承人承擔保險賠償責任。某保險公司關于對本起事故不承擔保險賠償責任的上訴請求沒有事實和法律依據，不予支持。
關于某保險公司應否賠償馮方俊醫(yī)療費。中華人民共和國保監(jiān)會《健康保險管理辦法》第四條規(guī)定：“醫(yī)療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險”費用補償型醫(yī)療保險的保險標的是被保險人因疾病、意外所花費的醫(yī)療費用（具體包括住院費、手術費和雜項費），而醫(yī)療費用的金額是確定的、可以用物質衡量的，因此，費用補償型醫(yī)療保險與以人的身體和壽命為保險標的的人壽保險具有一定的區(qū)別。但本案中，某保險公司未能舉證證明其向馮方俊送達了保險條款，只能視為雙方之間的保險合同沒有對該保險適用損失補償原則作出明確約定，故本案的附加意外傷害醫(yī)療保險不適用損失補償原則，對某保險公司的抗辯不予支持。
某保險公司未向馮方俊交付保險條款，其應按馮方俊持有的中華樂無憂卡背面載明的意外醫(yī)療保險金額6000元限額內賠償馮方俊醫(yī)療費。馮方俊實際支出醫(yī)療費5735.33元，此數(shù)額即為某保險公司應賠償馮方俊的保險金數(shù)額。但，馮方俊繼承人對原審法院判決的醫(yī)療費并未提出上訴，故對其獲得的醫(yī)療費數(shù)額不再調整。
綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確。某保險公司的上訴理由不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2590元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　李元平
代理審判員　　馬晶晶
代理審判員　　馮　杰
二〇一五年一月十六日
書　記　員　　馬詠蓮