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（2017）黔01民終5366號 人身保險合同糾紛 二審 民事 貴陽市中級人民法院 2017-10-23

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地貴州省貴陽市云巖區(原金元大廈)8層。
負責人：張XX，該公司總經理。
委托訴訟代理人：劉X，貴州心典律師事務所律師，執業證號：15301201110139270。
委托訴訟代理人：金X，貴州心典律師事務所律師，執業證號：15201201511121273。
被上訴人（原審原告）：貴州建工集團第八建筑工程有限責任公司，住所地貴州省貴陽市南明區。
法定代表人：張X。
委托訴訟代理人：田X，貴州貴達律師事務所律師，執業證號：15201201610465249。
上訴人因與被上訴人貴州建工集團第八建筑工程有限責任公司（以下簡稱“貴州建工公司”）人身保險合同糾紛一案，不服貴州省貴陽市云巖區人民法院（2016）黔0103民初6892號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年9月22日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人金X、被上訴人貴州建工公司的委托訴訟代理人田X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
平按保險公司上訴請求：1.請求法院改判上訴人向被上訴人支付保險金84萬原審判決或發回重審；2.判令由被訴人承擔本案訴訟費。
事實和理由：一、本案涉及兩種保險即意外險和雇主責任險。關于意外險的賠償主張，被上訴人主體身份不適格。
1.團體意外險的被保險人是員工，而不是雇主，相關權利應由受害人本人行使。雖然一審時，被上訴人提供了一份李文建的承諾書，一審法院也對該份承諾書內容向李文建進行詢問，但無論是承諾書，還是法庭詢問，均未釋明兩份保險的內容以及兩份不同的保險將產生什么樣的法律后果。李文建作為一個農民工，本身就不懂法，更不懂得意外險將給他帶來什么樣的法律后果，這樣的一份承諾書明顯嚴重侵害了李文建的合法權益。因此，上訴人認為以此確定被上訴人主體身份適格不妥。
2.意外險具有人身屬性，不能轉讓。雖然《保險法解釋三》第十三條規定，保險金請求權可以轉讓。但同時也規定，根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。而本案，上訴人認為意外險是具有人身屬性的，依法不得轉讓。即使現行法律未明確規定，意外險轉讓無效，但通過最高人民法院《關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條：當事人主張交強險人身傷亡保險金請求權轉讓或者設定擔保的行為無效的，人民法院應予支持。上訴人認為是可以推導出最高法院對于人身屬性的保險轉讓無效的本意。
二、雇主責任險合同中關于“因室外安裝及高空作業導致的意外事故不在本保單的承保范圍”約定，純屬于保險責任范圍條款，沒有產生限制或者損害被保險人權益，故不能被認定為免責條款。
1.上訴人將保險責任范圍載明于保險合同中，是對保險人應當承擔的保險賠付責任范圍的約定。而免責條款是指保險合同中載明的保險人不負賠償責任的條款。上訴人認為保險責任的范圍，為一般合同條款，不宜把其擴大為免責條款。如果把免責條款的范圍擴大至所有限制投保人權利的條款（即投保人義務條款），那么在客觀上可能使保險人的明確說明義務擴大到合同的每一個規定投保人義務的條款，因為在一定意義上，保險合同中所有關于投保人義務的條款都是在限制投保人權利，更不能因合同約定一方義務的條款而認定為免責條款。
2.關于雇主責任險中的特別約定條款是雙方當事人合意結果，是對于某些容易產生理解分歧的詞與句，以不同形式的解釋加以明確。特別約定中關于“因室外安裝及高空作業導致的意外事故不在本保單的承保范圍”的約定，是對合同中關于保險范圍的具體條款的明確，目的是為了使權利和義務更加清晰。因此免責條款中關于“因室外安裝及高空作業導致的意外事故不在本保單的承保范圍”只是屬于對保險責任范圍的約定，不是保險責任的免除。
貴州建工公司辯稱，一審法院認定事實清楚，應予以為此，上訴理由不成立。1.上訴人認為被上訴人的主體不符合，但被上訴人的員工李文建已將意外險保險責任轉讓給了被上訴人，故被上訴人依法享有涉案的意外險保險利益。2.上訴人主張的室外安裝及高空作業導致的意外事故不在本保單的承保范圍并非是對保險范圍的限制，該主張屬于損害被保險人利益的行為，上訴人沒有提供證據證明已經盡了合理有效的釋明義務，該條款對被上訴人不發生效力。同時，雇主責任險當中的高空作業與國家標準GB3608-83并非同一概念。該條款存在多種解釋，應當作出不利于提供該條款一方的解釋。3.雇主責任險中，承保范圍為天升國際1期水電安裝工程，按照上訴人主張的高空作業2米以上不在承包范圍，則本案中有90%不在承保范圍顯失公平，與客觀情況不相符。據此，懇請二審法院維持原判。
貴州建工公司向一審法院起訴請求：1.判令被告立即賠付原告保險金84萬；2.本案訴訟費用由被告承擔。
原審法院經審理查明，2014年5月28日，原告在被告處投保“平安建筑工程團體意外傷害保險”，被告向原告出具保險單，保單號：12119001900132951783，保險單上主要載明：本保單項下工程名稱：龍洞堡電子商務港（一期）項目；保險金額：平安建筑工程團體意外傷害保險30萬元/人，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險3萬元/人；保險期限：2014年5月28日零時起至2015年5月27日二十四時止；被保險人年齡為16-65周歲；本保險僅承保被保險人在指定的施工區域和生活區域內發生的意外傷害事故，除此以外的區域發生的事故，保險公司不承擔保險責任；未取得對應的特種作業證書進行特種作業操作引起的意外事故，保險公司不承擔保險責任。
同年10月18日，原告在被告處再次投保“平安建筑工程團體意外傷害保險”，被告向原告出具保險單，保單號：12116001900143833774，保險單上主要載明：本保單項下工程名稱：太升金港國際一期建設項目水電安裝工程；保險金額：平安建筑工程團體意外傷害保險30萬元/人，平安建筑工程團體意外傷害醫療保險3萬元/人；保險期限：2014年10月18日零時起至2015年10月17日二十四時止；被保險人年齡為16-65周歲；本保險僅承保被保險人在指定的施工區域和生活區域內發生的意外傷害事故，除此以外的區域發生的事故，保險公司不承擔保險責任；未取得對應的特種作業證書進行特種作業操作引起的意外事故，保險公司不承擔保險責任；被保險人從事高處作業時因未系綁安全帶導致的保險事故屬除外責任；本保單附加《附加意外傷害限制傷殘賠付等級特約條款》，被保人遭受意外傷害事故造成傷殘，經投保人申請并經保險同意，本保險合同意外傷害殘疾的評殘標準按主險條款所附《人身保險傷殘評定標準（行業標準）（中保協發（2013）88號）》進行，對應給付比例分別為意外傷害保額的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。
同日，原告在被告處投保“雇主責任保險（適用于2008版條款）”（保險單號：12116001900143604712），保險期限12個月，自2014年10月18日上午0時起至2015年10月17日下午24時止。保險單上載明“行業類型：建筑安裝業，地域范圍：中國境內，雇員總人數：8人，投保雇員人數8人，不記名投保，每人死亡賠償限額30萬元，每人傷殘賠償限額30萬元，每人醫療費用賠償限額3萬元。”。該保險單另載明“特別約定：擴展條款免賠未做特別說明的，適用主險免賠說明。1.本保單僅承保在“太升金港國際一期建設項目水電安裝工程”施工區域內發生的，因從事與該工程施工相關工作而遭受的意外事故導致的傷、殘或死亡；2.該工程的工程造價為300萬元，出險時如實際工程造價與投保時不符，將按比例賠付；3.本保單死亡、傷殘賠償限額為：每人30萬元，醫療費用賠償限額為：每人3萬元；4.本保單醫療費用最長賠償天數不超過180天；5.無論投保人數為多少，本保單不進行比例賠付；6.因室外安裝及高空作業導致的意外事故不在本保單的承保范圍；7.本保單傷殘評定標準按照《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監發[1999]237號）》執行；8.被保險人必須在知道或應當知道保險事故發生后的48小時內（包含）向保險人報案，因延遲報案致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償責任。”。
同時查明，李文建系原告員工。2014年12月12日，李文建在貴陽龍洞堡太升國際工地上進行水電安裝時不慎從高處墜落導致受傷，并送往貴州省人民醫院進行治療。
2015年7月，李文建委托貴陽醫學院法醫司法鑒定中心對其傷殘等級進行鑒定，鑒定結果為二級傷殘。
另查明，《平安建筑工程團體意外傷害保險條款》載明：本保險合同的被保險人應為在建筑工程施工現場從事管理和作業并與施工企業建立勞動關系的16-65周歲的人員；在保險期間內，被保險人在施工現場或施工期限指定的生活區域內從事建筑施工及與建筑施工相關的工作時遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》（簡稱《傷殘評定標準》）所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金；本保險合同的保險金額分為意外傷害保險金額和意外傷害醫療保險金額，由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。
《平安雇主責任保險（2008版）條款》載明：在保險期間內，被保險人的雇員在其雇傭期間因從事保險單所載明的被保險人的工作而遭受意外事故或患與工作有關的國家規定的職業性疾病所致傷、殘或死亡，符合國務院頒布的《工傷保險條例》第十四條、第十五條規定可認定為工傷的，依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償；傷殘賠償金依據傷殘鑒定機構出具的傷殘程度鑒定書，按每人死亡賠償限額及本條款所附“傷殘等級賠償限額比例表”規定的比例計算傷殘賠償金額；二級傷殘賠償比例為80%。
另查明，《人身保險傷殘評定標準》（中保協發（2013）88號）載明“與人身保險傷殘等級相應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。”。
另查明，2016年8月11日，被告向原告出具《拒賠通知書》，以保單號為12116001900143604712上載明的特別約定“因室外安裝及高空作業導致的意外事故不在本保單的承保范圍”為由予以拒賠。
另查明，2016年12月14日，原告與李文建簽訂《工傷和解協議書》，就李文建發生的事故，原告予以賠償各項費用共計88萬元。同日，李文建出具《承諾書》，將對保險公司享有的保險金請求權轉讓給原告。
為查清事實，原審法院對李文建進行了詢問，李文建認可上述《工傷和解協議書》及《承諾書》系其簽署，并稱其是在龍洞堡太升國際安裝電線時從室內高空摔下。被告對李文建的陳述無異議。
對原告提供的李文建的鑒定意見書，被告同意原告以該鑒定結果主張雇主責任保險保險金，但對意外傷害險，要求參照合同約定的人身保險傷殘評定標準進行鑒定。原審法院委托貴州警官職業學院司法鑒定中心對李文建的傷殘程度進行鑒定，鑒定結果為一級傷殘。原、被告對鑒定意見書無異議。
對訴請的84萬元，原告主張組成如下：雇主責任險按二級傷殘計算為30萬元×80%=24萬元，另兩份團體意外傷害險按一級傷殘計算，每份30萬元。
一審法院認為，原告就其太升金港國際項目向被告投保兩份“平安建筑工程團體意外傷害保險”，每份保險的意外傷害身故和殘疾保險金均為30萬元。原告員工李文建在承保工地上受傷，被告應按保險合同約定向其承擔保險責任。原告提供李文建出具的承諾書主張李文建已將保險金請求權轉讓給原告，原審法院亦向李文建核實了承諾書的真實性。根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條“保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。”的規定，李文建自愿將保險金請求權轉讓給原告系對自身權利的處分，原審法院從其自愿，故對原告的主體資格，原審法院予以確認。經被告申請，原審法院對李文建的傷殘等級委托相關機構進行了鑒定，鑒定結果為一級傷殘，雙方對鑒定結果均無異議。根據《平安建筑工程團體意外傷害保險條款》的約定，被告應向原告給付的傷殘保險金即為保單上載明的意外傷害身故和殘疾保險金金額，即每份保單30萬元，兩份保單共計60萬元。
關于雇主責任險。被告以保單上載明的特別約定“因室外安裝及高空作業導致的意外事故不在本保單的承保范圍”為由予以拒賠。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”的規定，原審法院認為，首先，被告未提供證據證明該特別約定的內容已明確向原告說明；其次，根據李文建的陳述，其是在室內進行水電安裝時從高處摔落受傷；第三，根據該保險所附《平安雇主責任保險（2008版）條款》，在責任免除部分，并未有相關約定。故對被告拒賠的理由，原審法院不予認可，被告應按約定向原告賠付。根據條款所附“傷殘等級賠償限額比例表”，二級傷殘賠償比例為80%，而保單上載明的死亡賠償限額為30萬元，因原告主張按李文建自行所做鑒定主張雇主責任險，而被告對此亦予以認可，故被告應向原告賠償的傷殘賠償金額為30萬元×80%=24萬元。
綜上，依據《中華人民共和國合同法》第六十條第一款“當事人應當按照約定全面履行自己的義務。”、《中華人民共和國保險法》第十三條第一款“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。”、第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”、第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條“保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外。”、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。”之規定，判決：被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告貴州建工集團第八建筑工程有限責任公司保險金84萬元。案件受理費12,200元，減半收取6100元，由被告某保險公司負擔。
本院二審期間，當事人均無新證據提交。經二審審理查明的事實與一審一致。
本院認為，根據上訴人的上訴請求及理由、被上訴人庭審中的答辯意見及本院審理查明的事實，本案的爭議焦點為，1、保險金請求權是否可以轉讓；2、本次事故是否屬于賠償范圍，爭議的條款是否屬于免責條款。
關于保險金請求權是否可以轉讓，上訴人主張意外險是具有人身屬性的，依法不得轉讓。并主張雖然現行法律未明確規定意外險轉讓無效，但通過最高人民法院《關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十四條之規定可以推導出最高法院對于人身屬性的保險轉讓無效的本意。本院認為，根據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十三條規定，“保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外”，本案中李文建自愿將保險金請求權轉讓給被上訴人系對自身權利的處分，不存在導致合同無效的情形，故對貴州建工集團第八建筑工程有限責任公司的原告主體資格，本院予以確認。
關于本次事故是否屬于保險合同中約定的承保范圍，爭議的條款是否屬于免責條款，上訴人主張雇主責任險合同中有“因室外安裝及高空作業導致的意外事故不在本保單的承保范圍”的約定，認為本次事故不在承保范圍。并主張該約定純屬于保險責任范圍條款，沒有產生限制或者損害被保險人權益，故不能被認定為免責條款，而且對以上約定條款都盡了釋明義務。本院認為，保單上載明的“因室外安裝及高空作業導致的意外事故不在本保單的承保范圍”，限定了保險公司的賠償范圍，明顯減小保險公司義務，屬于免責條款，而上訴人未能提交證據證明其向被上訴人履行了該免責條款的告知義務，故上訴人的上訴理由不能成立，本院不予支持。
綜上，一審判決認定事實清楚，使用法律準確，應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費12200元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　王可
審判員　　劉佳
審判員　　李蓉
二〇一七年十月二十三日
書記員　　李敏