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（2016）湘07民終1048號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 常德市中級(jí)人民法院 2016-01-01

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地湖南省常德市武陵區(qū)。
法定代表人：張XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：毛XX，湖南勁鳴律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：石門縣中醫(yī)XX，住所地石門縣。
法定代表人：楊XX，該院院長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：安XX，湖南楚江律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人石門縣中醫(yī)XX（以下簡(jiǎn)稱石門中醫(yī)院）責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省常德市武陵區(qū)人民法院（2016）湘0702民初722號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年8月11日立案后，依法組成合議庭，開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人毛XX、被上訴人石門中醫(yī)院的委托訴訟代理人安XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷湖南省常德市武陵區(qū)人民法院（2016）湘0702民初722號(hào)民事判決，改判駁回石門中醫(yī)院的訴訟請(qǐng)求。事實(shí)和理由：本案中兩患者因石門中醫(yī)院的過錯(cuò)行為的損害后果的發(fā)現(xiàn)均在保險(xiǎn)期限截止日期之后，不屬保險(xiǎn)合同保障范圍；保險(xiǎn)合同關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定未加重被保險(xiǎn)人的責(zé)任。
石門中醫(yī)院辯稱，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。
石門中醫(yī)院向一審法院起訴請(qǐng)求：人壽保險(xiǎn)常德公司向石門中醫(yī)院支付醫(yī)療責(zé)任賠償理賠款178556.74元及法律費(fèi)用賠償理賠款22499元，共計(jì)201055.74元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2012年11月27日，石門中醫(yī)院在某保險(xiǎn)公司投保了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任為在保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的保險(xiǎn)期間或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險(xiǎn)人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險(xiǎn)期內(nèi)，由患者或近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。合同約定的醫(yī)療責(zé)任賠償限額為每人賠償限額10萬元，累計(jì)賠償限額50萬元。醫(yī)療責(zé)任每次索賠免賠額3000元。法律費(fèi)用賠償限額為每次賠償限額20萬元，累計(jì)賠償限額50萬元，附加險(xiǎn)（醫(yī)療意外責(zé)任保險(xiǎn)）賠償限額每人賠償限額3萬元，累計(jì)賠償15萬元。保險(xiǎn)人對(duì)每位患者的賠償金額以患者或其近親屬與被保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)人協(xié)商確定的金額或經(jīng)法院、仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門判決、裁決、裁定或調(diào)解的應(yīng)由被保險(xiǎn)人償付的金額為準(zhǔn)，但不得超過保險(xiǎn)單明細(xì)表中列明的醫(yī)療責(zé)任每人賠償限額。保險(xiǎn)期限為2012年12月2日零時(shí)起，至2013年12月1日二十四時(shí)止，追溯期自2011年12月2日起。合同特別約定每次事故每人免賠額為3000元或損失金額的10%，兩者以高者為準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員259人，每人基本保險(xiǎn)費(fèi)250元，保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)89750元，保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)196762.5元。石門中醫(yī)院于當(dāng)日根據(jù)合同約定繳納了196762.5元的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)。
2013年11月22日，覃道岳因交通事故受傷后送往石門中醫(yī)院住院治療，行左股骨折內(nèi)固定術(shù)，2014年3月7日，因內(nèi)固定斷裂，覃道岳再次到石門中醫(yī)院住院治療，并于2014年3月14日再行內(nèi)固定術(shù)。出院后，覃道岳認(rèn)為內(nèi)固定斷裂及第二次內(nèi)固定術(shù)，石門中醫(yī)院存在重大過錯(cuò)，向石門縣衛(wèi)生局提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請(qǐng)，石門縣衛(wèi)生局委托常德市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定。2015年4月22日，常德市醫(yī)學(xué)會(huì)做出了常醫(yī)鑒（2015）012號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書，鑒定結(jié)論為：該病例屬于三級(jí)丁等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任。根據(jù)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的規(guī)定，覃道岳因醫(yī)源性損害構(gòu)成九級(jí)傷殘。2015年5月28日，受覃道岳委托，常德市倚天司法鑒定所對(duì)“后續(xù)醫(yī)療費(fèi)”做出湘常倚司法鑒所（2015）臨（病）鑒字第362號(hào)鑒定意見書，鑒定意見：被鑒定人覃道岳因外傷致左股骨干骨折后再骨折鋼板內(nèi)固定，可適時(shí)取內(nèi)固定，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)為7000元左右。取內(nèi)固定醫(yī)療終結(jié)時(shí)限或誤工損失日15日，陪護(hù)7日。2015年7月3日，覃道岳在石門縣人民法院的主持下，就醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案與石門中醫(yī)院達(dá)成調(diào)解協(xié)議：由石門中醫(yī)院于2015年8月3日之前向覃道岳支付醫(yī)療損害所受的損失84556.74元。2015年8月3日，石門中醫(yī)院履行了上述賠償義務(wù)。后石門中醫(yī)院向某保險(xiǎn)公司索賠未果。
2013年9月21日，柴德汗因腰痛伴雙下肢麻木，疼痛不適，前往石門中醫(yī)院住院治療。入院診斷：1、L4椎體滑脫；2、繼發(fā)性腰椎管狹窄癥；3、腰椎間盤突出癥；4、左脛骨慢性骨髓炎。2013年9月25日，柴德汗進(jìn)行了全麻行手術(shù)治療。2013年10月14日，柴德汗出院。2014年3月10日，柴德汗因術(shù)后出現(xiàn)深度感染，再次前往石門中醫(yī)院住院治療。入院診斷：腰4椎體滑脫術(shù)后感染、退行性腰椎管狹窄癥。2004年3月12日，柴德汗進(jìn)行了全麻下行病灶清除術(shù)，內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)后引流切口、抗感染、支持營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、中藥等綜合治療。后石門縣衛(wèi)生局委托常德市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)石門中醫(yī)院是否構(gòu)成醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定。2014年10月29日，常德市醫(yī)學(xué)會(huì)做出常醫(yī)鑒（2014）036號(hào)醫(yī)療事故鑒定書，鑒定意見為：該病例屬于三級(jí)戊等醫(yī)療事故，石門中醫(yī)院負(fù)主要責(zé)任。2015年9月11日，柴德汗在石門縣人民法院的主持下，就醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案與石門中醫(yī)院達(dá)成調(diào)解協(xié)議：由石門中醫(yī)院于2015年9月18日之前向柴德汗支付醫(yī)療損害所受的損失137550.41元。2015年9月16日，石門中醫(yī)院履行了上述賠償義務(wù)。后石門中醫(yī)院向某保險(xiǎn)公司索賠未果。一審法院認(rèn)為，涉案醫(yī)療事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，屬于保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍。保險(xiǎn)人對(duì)每位患者的賠償金額以法院調(diào)解確定的應(yīng)由被保險(xiǎn)人償付的金額為準(zhǔn)。現(xiàn)石門中醫(yī)院的賠償數(shù)額已由民事調(diào)解最終確定，且已履行完畢，對(duì)醫(yī)療責(zé)任賠償理賠款，應(yīng)按照保險(xiǎn)單中的特別約定即每次事故每人免賠額為3000元或損失金額的10%，兩者以高者為準(zhǔn)予以賠付，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償?shù)慕痤~為164301.07元。石門中醫(yī)院主張的法律費(fèi)用賠償理賠款，屬于保險(xiǎn)條款約定的理賠范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償5699元，對(duì)石門中醫(yī)院主張的律師費(fèi)，因無證據(jù)證明，不予支持。一審法院依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第二十三條、《中華人民共和國(guó)民法通則》第五條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決：一、某保險(xiǎn)公司于該判決生效后十日內(nèi)向石門縣中醫(yī)XX支付醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠款164301.07元；二、某保險(xiǎn)公司于該判決生效后十日內(nèi)向石門縣中醫(yī)XX支付法律費(fèi)用理賠款5699元。案件受理費(fèi)4316元，由石門縣中醫(yī)XX負(fù)擔(dān)616元、某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)3700元。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。一審認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案中，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，石門中醫(yī)院在執(zhí)業(yè)過程中是否存在過錯(cuò)沒有定論，石門中醫(yī)院與患者也無法就賠償達(dá)成一致意見，而是否構(gòu)成醫(yī)療事故需要專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，直至人民法院調(diào)解后才能確定石門中醫(yī)院需承擔(dān)的賠償金額，現(xiàn)涉案醫(yī)療事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，應(yīng)屬保險(xiǎn)責(zé)任賠償范圍，保險(xiǎn)合同就索賠事項(xiàng)的約定“在本保險(xiǎn)期限內(nèi)，由患者或者近親屬首次向被保險(xiǎn)人提出索賠申請(qǐng)，依法應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)民事賠償責(zé)任時(shí)，保險(xiǎn)人根據(jù)本保險(xiǎn)合同的約定負(fù)責(zé)賠償。”明顯加重了被保險(xiǎn)人的責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條第一項(xiàng)規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定該保險(xiǎn)條款無效。因此，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由不成立，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)4316元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　侯克山
審判員　　許成東
審判員　　孫艷慧
二〇一六年XX月XX日
書記員　　黃曦影