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（2017）滬01民終9193號 人身保險合同糾紛 二審 民事 上海市第一中級人民法院 2017-09-22

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地上海市、864號。
負責人：高XX，總經理。
委托訴訟代理人：梁XX，上海邦信陽中建中匯律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：馬XX，女，漢族，住上海市閔行區。
委托訴訟代理人：李X，上海合勤律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：俞X1，女，漢族，住上海市閔行區。
法定代理人：俞X2（系俞X1父親），男，住上海市閔行區。
被上訴人（原審原告）：周XX，男，漢族，戶籍地江蘇省金壇市。
被上訴人（原審原告）：黃XX，男，漢族，戶籍地上海市崇明區。
上訴人因與被上訴人馬XX、俞X1、周XX、黃XX人身保險合同糾紛一案，不服上海市閔行區人民法院（2015）閔民四（商）初字第358號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年7月20日立案后，依法組成合議庭，進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人甲保險公司上訴請求：撤銷一審判決，改判駁回被上訴人馬XX、俞X1、周XX、黃XX的一審訴訟請求。事實和理由：受害人周某事發時處于醉酒狀態且行為舉止異常，醉酒和溺水兩個原因連續發生導致周某不幸死亡的。從事發時的環境、受害人行為等分析，醉酒和溺水之間互為因果。周某醉酒后因整體意識低下，將自身置于危險的、非正常的境地，進而導致溺水，可見醉酒是導致其死亡的最有成效的原因，是近因，溺水身亡僅僅是上述一系列行為所必然發生的結果。因周某不幸身亡的近因為醉酒，屬于保險的除外責任，故甲保險公司不應承擔保險責任。
被上訴人馬XX辯稱：甲保險公司所稱的醉酒都是其猜測，并無證據證實。一審中甲保險公司提交的黃XX調查筆錄的真實性沒有得到證實，黃XX沒有出庭，馬XX對此也不予認可。周某死亡的直接原因是溺水，且死亡證明是專業部門出具的，具有證明效力。甲保險公司應按照保險合同約定進行理賠。故請求駁回上訴，維持原判。
被上訴人俞X1、周XX、黃XX均未作答辯。
馬XX、俞X1、周XX、黃XX向一審法院起訴，請求判令：甲保險公司給付周某意外身故保險金人民幣（幣種下同）100,000元。
一審法院認定事實：周某于2013年3月28日溺水死亡。馬XX系周某生母，周XX系周某生父。馬XX與周XX于1990年6月30日經江蘇省金壇縣人民法院調解，民事調解書載明周某由周XX撫育。馬XX與謝某1于2004年4月21日結婚。周某于2007年與俞X2結婚，于2009年1月23日生育女兒俞X1。周某與黃XX結婚，雙方未生育子女。上海市閔行區江川路街道高華新村第三居民委員會出具的情況說明載明：周某于2007年結婚，2008年離異后居住于上海市閔行區XX路XX弄XX號XX室馬XX、謝某1處。另，馬XX陳述，其與周XX再婚后，周某已不再讀書，斷斷續續工作。
周某生前服務于施樂公司。施樂公司于2012年5月21日為包括周某在內的一千余名員工向甲保險公司投保國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）和國壽附加綠洲意外費用補償團體醫療保險。甲保險公司于2012年5月21日簽發的保單載明：投保人施樂公司，合同生效日2012年4月23日，合同期滿日2013年4月22日，險種名稱為國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）和國壽附加綠洲意外費用補償團體醫療保險。甲保險公司國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）條款第五條載明：“被保險人遭受意外傷害身故，甲保險公司按保險金額扣除已給付殘疾保險金和燒傷保險金后的余額給付身故保險金。”第六條載明：“因下列情形之一導致被保險人身故、殘疾或燒傷的，本公司不承擔給付保險金的責任：……四、被保險人醉酒、服用、吸食或注射毒品……”第十二條載明：“被保險人身故后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由本公司依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務：（1）沒有指定受益人或者受益人指定不明無法確定的……”第二十一條載明：“意外傷害：指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。”甲保險公司出具的保險合同變動清單載明，國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）保險金額100,000元。
2013年3月28日，周某醉酒后落入黃浦江導致溺水身亡。其丈夫黃XX向甲保險公司提出保險理賠申請后，甲保險公司發出拒絕給付保險金通知予以拒賠。
謝某1生于1966年3月18日，于2015年7月29日因病去世。其生母已去世，其有生父謝某2與繼母劉某。謝某2與劉某向一審法院表示，因謝某1未對周某盡過撫養義務，其放棄相關權利，不愿作為本案原告參加訴訟。
一審法院認為，施樂公司根據勞動關系為包括周某在內的一千余名員工向甲保險公司投保國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）和國壽附加綠洲意外費用補償團體醫療保險，在施樂公司支付保險費后，施樂公司與甲保險公司之間的保險合同關系依法成立并生效。在發生了保險事故后，甲保險公司應按約承擔保險責任，向被保險人賠付保險金。馬XX、俞X1、周XX、黃XX作為保險協議約定的法定受益人，有權主張本保險合同項下的保險權益。本案主要爭議在于：被保險人周某溺水死亡是否屬于保險合同中約定的保險事故，甲保險公司是否應賠付身故保險金。保險合同約定保險責任范圍為被保險人遭受意外傷害身故，意外傷害是指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。保險合同中確有因被保險人醉酒導致身故的情形屬于保險人免賠范圍的約定，該條款應該理解為導致被保險人身故的近因是醉酒的情形下保險人不負賠償責任。本案中周某系因醉酒墜入6黃浦江導致溺水身亡，其死亡的近因是溺水而非醉酒；且周某溺水死亡屬于外來、突發、非本意、非疾病的客觀事件直接致導致，屬于甲保險公司國壽綠洲團體意外傷害保險（B型）所應承擔的保險事故。另甲保險公司亦無證據證明周某系自殺身亡，故甲保險公司應對被保險人周某發生的保險事故進行賠償。另謝某1在周某18周歲前僅與周某共同生活10個月，時間較短，且馬XX陳述周某當時已有工作，故謝某1未與周某形成長期、穩定的撫養關系，其對周某不具有繼承權。一審法院遂判決甲保險公司于本判決生效之日起十日內支付馬XX、俞X1、黃XX、周XX保險金100,000元。一審案件受理費2,300元，由甲保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。被上訴人馬XX對一審認定下列事實提出異議：“2013年3月28日，周某醉酒后落入黃浦江導致溺水身亡。”馬XX認為，周某并無醉酒情形。經查，一審中，甲保險公司提交了周某的調查報告、黃XX調查筆錄等2份證據，以證明周某生前醉酒。馬XX、俞X1、周XX對其真實性均不予認可，因該組證據系甲保險公司單方出具，并無其他證據佐證，也無法確認是對黃XX本人所作的調查。本院認為，周某的調查報告系甲保險公司調查員單方面出具，在馬XX、俞X1、周XX不認可其真實性的情況下，應不予采信；調查筆錄內容為甲保險公司調查員對黃XX的調查，其實質為證人證言，證人應當出庭作證，而一審中，黃XX并未到庭，馬XX、俞X1、周XX亦不確認其真實性，故對該證據也應不予采信。綜上分析，本案中并無有效證據證明周某溺水前有醉酒情形。因此，本院對上述一審認定事實更正為：“2013年3月28日，周某死亡。上海市公安局閔行分局出具的《居民死亡確認書》載明，死亡地點為‘黃浦江’，死亡原因為‘生前溺水可能’。”本院另查明，一審判決認定：“馬XX陳述，其與周XX再婚后，周某已不再讀書，斷斷續續工作。”該節事實有誤，本院更正為：“馬XX陳述，其與謝某1再婚后，周某已不再讀書，斷斷續續工作。”
經審查，一審法院認定其余事實正確，本院予以確認。
本院認為，上訴人甲保險公司主張受害人周某死亡的近因系醉酒，其不應承擔保險責任。但是，如前所述，甲保險公司并未提供有效證據證明周某身故時存在醉酒情形，故其該項主張并無事實依據。況且，即便周某溺水時處于醉酒狀態，根據公安機關出具的《居民死亡確認書》，周某有較大可能性溺水身亡，故溺水系周某死亡的近因，而醉酒并不必然會導致周某溺水，并非周某死亡的近因。因此，甲保險公司的上訴請求并無事實和法律依據，本院不予支持。現被保險人周某遭受意外傷害身故，甲保險公司應當依約予以理賠。
綜上所述，上訴人甲保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定基本事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費人民幣2,300元，由上訴人甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　金　成
代理審判員　　盛宏觀
代理審判員　　孫　倩
二〇一七年九月二十二日
書　記　員　　印　銘