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（2017）川18民終924號 人身保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2017-09-15

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省雅安市雨城區。
負責人：黃X，該公司總經理。
委托訴訟代理人：陳X，四川同興律師事務所律師。
委托訴訟代理人：洋X，四川同興律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）:鮮XX，男，漢族，住四川省蘆山縣。
委托訴訟代理人：錢XX，雅安市雨城區河北法律服務所法律工作者。
委托訴訟代理人：徐X，雅安市雨城區河北法律服務所法律工作者。
上訴人因與被上訴人鮮XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區人民法院（2017）川1802民初944號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年8月15日立案受理后，依法組成合議庭，于2017年8月31日公開進行了審理。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：1.撤銷一審判決，改判駁回鮮XX的訴訟請求；2.由鮮XX承擔一、二審訴訟費用。事實與理由：1.一審事實認定不清。按照保險條款約定，某保險公司承擔保險責任的前提是被保險人遭受“意外傷害”，所謂“意外傷害”是指外來的、突發的、不可預料的。與普通“受傷”是不同概念，受傷可能是“意外傷害”導致，也可能是打架斗毆或故意等行為導致，意外傷害以外的受傷即不屬于保險合同約定的保險責任范圍。而根據某保險公司在一審時提交的證據，能夠證明鮮XX在工地受傷的證據僅有雅安市市政建設工程有限公司出具的“情況說明”，該“情況說明”僅僅陳述鮮XX在工地受傷，并未說明是發生意外，所以一審判決本院認為處認定的“被保險人在保險期間內在保險合同所約定的保險區域內發生事故受傷”無任何證據支撐。鮮XX在一審的證據只能證明其受傷，不能證明其因“意外傷害”受傷，根據“誰主張誰舉證”的原則，鮮XX應對其是否是“意外受傷”舉證，否則應承擔舉證不能的不利后果，應駁回其一審訴訟請求；2.即使法庭查明鮮XX受傷屬于保險合同的保險責任，根據保險的約定，醫療費用應當扣除免賠額和免賠率。本案所涉保險合同項下的保險單明確約定合同保障項目為意外身故、殘疾、燒傷給付。合同附加了醫療保險條款，其保障的項目為每次事故門、急診限額200元，每次事故免賠額500元，給付比例10%。保險合同特別約定：“附加意外傷害醫療費絕對免賠額500元后免賠20%。”保險合同項下保險條款約定“保險人在扣除社會基本醫療保險或第三方已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金。免賠額、賠付比例和門、急診限額由雙方約定，并在保險單中載明”，本案所涉保險合同對醫療費的理賠原則是門、急診費用賠償不超過200元，其他醫療費按照基本醫療保險審核（自費藥品不承擔，甲類藥品承擔80%，乙類藥品承擔66%）后的醫療費按照約定減去絕對免賠額后，再免賠20%。
被上訴人鮮XX答辯稱，一、原審判決認定事實清楚，鮮XX的人身意外傷害保險系由某保險公司承包，其在工地受到意外傷害，某保險公司應當按照保險合同約定予以賠付，一審法院對鮮XX主張的誤工損失沒有支持，鮮XX考慮到節約訴訟資源，沒有提出上訴；二、一審法院適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
鮮XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司給付保險理賠金52667.54元（包括醫療費、護理費、停薪留職期間工資、交通費、住院期間生活補助費）；2.訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定如下事實：雅安市市政建設工程有限公司承包四川省龍洞電站引水隧洞、調壓室、壓力管道及尾水系統工程后，以該公司法定代表人劉雅東作為投保人在某保險公司處投保建筑施工人員團體意外傷害保險，某保險公司于2013年11月19日簽發了《建筑施工人員團體意外傷害保險單》，該“保險單（抄件）”記載的主要內容是：（一）投保人為劉雅東；（二）建筑施工信息，工程名稱：四川省龍洞水電站工程；施工地址：四川省甘孜州康定縣；（三）保障內容1、按照《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額600000元，每次意外傷害限額600000元；2、按照《附加建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》保障項目：意外醫療費用補償，每人保險金額60000元，每次事故門、急診限額200元，每次事故免賠額500元，給付比例10%；（四）保險期間自2013年11月20日零時起至2016年6月30日二十四時止；（五）保險單上設置有“特別約定”條款，其中載明以下與本案爭議有關的內容：1、該工程承包范圍為合同規定施工區域內；2、附加意外傷害醫療費絕對免賠額500元后免賠率20%。《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》、《附加建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》為前述建筑施工人員團體意外傷害保險合同組成部分。其中，《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》第1.2條內容為“被保險人，年齡在16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或者正常勞動的、在建筑工程施工現場從事管理和作業、并與施工企業建立勞動關系的人員，以及經保險人同意并在保險單中載明的其他人員可作為本保險合同的被保險人”；第2.1條“保險責任，在保險期間內，被保險人在本保險合同載明的工程項目施工區域內從事管理和作業過程中，或者在施工期限內施工方指定的集中生活區域內，或者從施工現場到施工方指定的集中生活區域往返途中遭受意外傷害，并因該意外傷害導致身故或殘級的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過被保險人的保險金額。”《附加建筑施工人員意外傷害醫療保險條款（2012版）》第2.1條保險責任第（1）條內容為“…保險人在扣除社會基本醫療保險或任何第三方（包括商業醫療保險）已經補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加保險合同約定的給付比例和門、急診限額給付意外醫療保險金。免賠額、賠付比例和門、急診限額由投保人、保險人雙方約定，并在保險單中載明。”鮮XX于2015年4月1日與雅安市市政建設工程有限公司簽訂《勞務協議書》，在雅安市市政建設工程有限公司承包的龍洞電站工地務工。同年9月13日，鮮XX在工地施工時受傷，送往甘孜州人民醫院住院治療診斷為：左側肩鎖骨關節脫位、左側肋骨陳舊性骨折、全身多處軟組織損傷。在該院住院1天后轉往天全縣中醫醫院住院治療至同年10月1日。2016年8月22日，鮮XX在天全縣中醫醫院作“左側鎖骨鉤鋼板解除術”。全部診療過程中鮮XX共計花費門診、住院醫療費用13755.87元。
一審法院認為，本案主要爭議焦點為鮮XX是否屬于案涉保險合同的被保險人。本案涉案險種為團體意外傷害險，被保險人應符合《團體建筑施工人員意外傷害保險條款（2012版）》第1.2條，就本案而言，鮮XX所舉示的《勞務合同》、雅安市市政建設工程有限公司的《情況說明》，以及《出院病情證明書》證明了其是涉案保險合同所約定工程的施工人員，且在保險期間內在保險合同所約定的保險區域內發生事故受傷，符合涉案保險合同所約定被保險人的特征，且符合保險合同約定的保障內容第二項即意外醫療費用補償的情形，故鮮XX有權要求某保險公司給付意外醫療費用補償，另對鮮XX要求支付除意外醫療費用補償外其他費用的主張，不予支持。而某保險公司雖然以鮮XX非保險合同約定的被保險人，且不屬于保險合同約定的責任范圍進行抗辯，但并未舉證證明鮮XX非保險合同記載的被保險人，且與查明事實不符，故對該辯解不予采納。對鮮XX的醫療費用保險金的認定問題，某保險公司主張按照保險單中的特別約定及保險合同的約定，扣除超過限額的門診費、免賠額、免賠率給付意外醫療保險金。一審法院認為，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中的免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”。依據以上法律及司法解釋規定，本案中涉及的按比例賠付、限額賠付保險金、免賠額、免賠率的條款系免責條款，某保險公司應向投保人進行提示和明確說明義務，否則該條款對鮮XX不產生效力。審理中某保險公司無證據證明其履行了這一義務，依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條第一款“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”的規定，某保險公司應對此承擔舉證不能的法律后果。另某保險公司主張應扣除鮮XX治療陳舊骨傷費用、自費藥品費用和甲類藥品費用，但未提供證據證明該主張符合合同約定或法律規定，且其已經履行明確說明或告知義務，不予支持。鮮XX第三次住院醫療費雖已超出合同約定的保險期間，但鮮XX受傷系在保險期間內發生且該次住院系治療傷情需要，此次住院產生的醫療費應屬合同約定的保險金給付范圍。一審法院對某保險公司應給付鮮XX的意外醫療補償費用認定為鮮XX主張的13755.87元。判決：一、某保險公司于判決發生法律效力之日起十日內向鮮XX支付保險金13755.87元。二、駁回鮮XX的其他訴訟請求。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1118元，減半收取559元，由鮮XX負擔279元，由某保險公司負擔280元。某保險公司負擔的280元，在本案執行時一并給付鮮XX。
本院二審期間，雙方當事人均未提交新的證據。
二審審理查明的事實與一審查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為，根據某保險公司上訴理由，鮮XX的答辯意見，訴訟中雙方當事人舉證、質證的情況，結合審理查明的事實，本案二審階段爭議焦點為：一、鮮XX所發生的損害后果應否由某保險公司在所承保的團體意外傷害險責任限額范圍內承擔賠償責任；二、在認定鮮XX屬于案涉團體意外傷害險被保險對象的情形下，其損害后果應否扣除免賠率和免賠額。分述如下：
一、依照《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第一百零八條第一、二款“對負有舉證證明責任的當事人提供的證據，人民法院經審查并結合相關事實，確信待證事實的存在具有高度可能性的，應當認定該事實存在。對一方當事人為反駁負有舉證證明責任的當事人所主張事實而提供的證據，人民法院經審查并結合相關事實，認為待證事實真偽不明的，應當認定該事實不存在”的規定，訴訟中的舉證證明責任在處于利益對立雙方的當事人之間動態轉移，主張積極事實的一方完成其舉證證明責任后，負有反駁對方主張的積極事實不存在的當事人的舉證證明責任產生。本案中，鮮XX一審提交的《保險單》、《勞務合同》、《情況說明》、《出院病情證明書》等證據足以證明其為案涉團體意外傷害險的被保險人，發生的損害后果屬于保險人應當承擔保險責任的情形，提交反駁證據的舉證證明責任轉移至某保險公司一方。訴訟中，某保險公司并未完成提交反駁證據的舉證證明責任，應當承擔由此帶來的不利后果。一審法院認定該部分爭點的意見正確，應予維持。
二、依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中的免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的‘免除保險人責任的條款’”、第十一條“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務”的規定，保險合同在訂立過程中，關于免賠率、免賠額、比例賠付的約定，不管出現在哪一部分條款中，均屬于減輕保險人責任的條款，應當受到明確提示、明確說明規則的規制，且應當由保險人舉證證明已對類似條款向投保人進行了符合司法解釋所規定形式的提示和說明。本案中，某保險公司向投保人出具的《保險單》上，并無能夠認定其盡到明確提示、說明義務的表征。一審法院認定某保險公司提供保險單上載明的免賠額、免賠率、比例賠付條款不對投保人產生法律約束力意見正確，應予維持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費145元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　郭康燕
審判員　　劉入源
審判員　　鄧　飛
二〇一七年九月十五日
書記員　　任　顏