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（2017）湘10民終1517號 保險糾紛 二審 民事 郴州市中級人民法院 2017-09-08

上訴人（原審被告）：某保險公司。
法定代表人：趙XX，該支公司經理。
委托訴訟代理人：陳XX，女，該支公司工作人員。
委托訴訟代理人：李X甲，湖南道寬律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：桂陽縣榮興公共汽車有限責任公司。
法定代表人：黃XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：劉XX，男，該公司工作人員。
委托訴訟代理人：李X乙，男，該公司工作人員。
上訴人因與被上訴人桂陽縣榮興公共汽車有限責任公司（以下簡稱榮興公司）保險糾紛一案，不服湖南省桂陽縣人民法院(2017)湘1021民初583號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年7月24日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人陳XX、李X甲，被上訴人榮興公司的法定代表人黃XX及委托訴訟代理人劉XX、李X乙到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
某保險公司上訴請求：一、撤銷一審判決，依法改判駁回榮興公司的訴訟請求；二、本案訴訟費由榮興公司負擔。事實和理由：一、涉案交通事故責任認定錯誤，某保險公司承保的湘LXXX76大型客車司機林冬成最多對涉案交通事故負主要責任，而非全部責任，就本案醫藥費，某保險公司僅需承擔70%的保險理賠責任。二、對涉案醫療費中“超出國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分”，依法和依保險合同的約定，某保險公司均不負責賠償?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于適用若干問題的解釋（三）》第十九條規定，保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持。一審法院判決明顯違反該條法律規定，屬于適用法律錯誤。某保險公司就超出國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分依法履行了提示和說明義務，同時該約定不違反法律的強制性規定，且榮興公司已經繳納保費確認了該事實，一審法院不支持保險公司的主張不正確；三、一審判決訴訟費由某保險公司承擔違反保險法和保險合同的約定。依據《中華人民共和國保險法》第六十六條和《機動車第三者責任保險條款》第九條第一款第（六）項規定，訴訟費不應由某保險公司承擔。
榮興公司辯稱：交警部門對交通事故責任的劃分是正確的，榮興公司購買的是不計免賠保險，應當全額賠付，一審判決正確。
榮興公司向一審法院起訴請求：1.判決某保險公司賠償榮興公司醫療費損失24,707.69元。二、訴訟費由某保險公司負擔。
一審法院認定事實：榮興公司為車輛湘LXXX76在某保險公司處投保了交強險、50萬的商業三者險、不計免賠等保險。在保險期間內，該車輛于2016年11月30日發生交通事故，撞傷了劉海濤、李佳輝，交警部門認定榮興公司車輛湘LXXX76承擔全部責任。之后，榮興公司為傷者墊付了醫療費90,102.12元，某保險公司已理賠65,394.43元，余款24,707.69元，某保險公司拒絕理賠。
一審法院認為，本案系保險合同糾紛。榮興公司為事故車輛湘LXXX76支付了保險費，向某保險公司投保了交強險、500,000元商業第三者責任險及不計免賠附加險，雙方的保險合同關系已依法成立，并合法有效。在保險期內，榮興公司投保車輛湘LXXX76發生交通事故，榮興公司按交通部門認定的事故責任劃分，并根據事故傷者的治療需要墊付了傷者醫療費90,102.12元。榮興公司依據保險合同的約定要求某保險公司理賠已墊付的傷者醫療費損失，因某保險公司已理賠65,394.43元，實際要求某保險公司賠償尚未理賠部分為24,707.69元，符合保險合同約定，予以支持。至于某保險公司提出交警部門認定的本次交通事故責任劃分是錯誤的，要求不予采信，但交警部門在本次交通事故認定書中認定傷者在此事故中沒有發生與該事故有因果關系的違法行為，因而認定榮興公司負全責是客觀、公正、合法的，予以采信。某保險公司還提出“超出國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分”不予理賠,但某保險公司并未提供證據證明榮興公司墊付的醫療費中哪些部分費用屬于該超出的范圍及依據，某保險公司該意見，不予采納。而關于本案訴訟費的承擔，因本案是某保險公司拒絕理賠引起，因此，本案訴訟費用也應由某保險公司承擔。綜上，依據《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條之規定，判決如下：“被告某保險公司賠償原告桂陽縣榮興公共汽車有限責任公司24,707.69元，限本判決生效后十日內履行完畢。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費418元，減半收取計209元，由某保險公司負擔。”
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據。本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：
某保險公司提交了五份證據。證據一，李佳輝車險醫療審核表；證據二，李佳輝人傷案件費用核損表，證據三，劉海濤車險醫療審核表；證據四，劉海濤人傷案件費用核損表；證據一、二、三、四擬證明依法核減非醫保用藥；證據五，《關于湘LXXX76車2016年11月30日事故賠償協議》，擬證明賠付劉海濤后期費用32,163元；證據六，《關于湘LXXX76車2016年11月30日事故人傷調解書》，擬證明賠付李佳輝后期費用45,000元。
榮興公司質證認為，對證據一、二、三、四均不認可，某保險公司應當按照醫療費發票上的金額全額賠付榮興公司；對證據五、六無異議。
本院認證認為，證據一、二、三、四是某保險公司單方制作的，且在核減非醫保用藥時，只是分別按照一定的比例進行核減，沒有嚴格區分哪些用藥是非醫保用藥，故對證據一、二、三、四不予采信。對證據五、六榮興公司無異議，本院予以采信。
本院二審認定事實，某保險公司與榮興公司均認可《關于湘LXXX76車2016年11月30日事故賠償協議》、《關于湘LXXX76車2016年11月30日事故人傷調解書》是在某保險公司的主持下，榮興公司分別與劉海濤、劉潭周（劉海濤父親）及李佳輝、曾德（李佳輝母親）達成了事故賠償協議和事故人傷調解書，協議中均約定劉海濤、李佳輝的全部醫療費用由榮興公司承擔。本院二審認定的其他事實與一審法院認定的事實一致。
本院認為，本案二審爭議焦點為:一、榮興公司湘LXXX76車輛駕駛員林冬成在本案交通事故責任中應承擔何種責任；二、某保險公司是否應對本案“超出國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分”承擔賠償責任；三、某保險公司是否應承擔本案一審訴訟費用。
關于爭議焦點一。本案交通事故經桂陽縣公安局交通警察大隊作出《道路交通事故認定書》后，在某保險公司的主持下，榮興公司分別與劉海濤、劉潭周（劉海濤父親）及李佳輝、曾德（李佳輝母親）達成了事故賠償協議和事故人傷調解書，在協議和調解書中分別約定劉海濤和李佳輝此次事故全部醫療費用由榮興公司（甲方）承擔，據此，可以認定某保險公司對榮興公司湘LXXX76車輛駕駛員林冬成在本案交通事故責任中承擔全部責任并無異議，且某保險公司亦未提交充分有效的證據證實劉海濤和李佳輝在本案交通事故中有過錯。故某保險公司認為榮興公司湘LXXX76車輛駕駛員林冬成承擔本案交通事故70%的責任，本院不予支持。
關于爭議焦點二。榮興公司為湘LXXX76車輛在某保險公司處投保了交強險、50萬的商業三者險、不計免賠等保險，榮興公司于2016年11月24日確認收到條款及《機動車綜合商業保險免責事項說明書》，榮興公司與某保險公司均應按《中國保險行業協會機動車綜合商業保險示范條款》履行各自義務，并享受權利?！吨袊ｋU行業協會機動車綜合商業保險示范條款》第二十六條第一款（六）項規定：“下列人身傷亡、財產損失和費用，保險人不負責賠償：（六）超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分；”據此，保險公司不應對“超出國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用部分”承擔賠償責任。榮興公司在一審提交了劉海濤和李佳輝的住院費用清單，某保險公司應當對劉海濤和李佳輝的住院醫療費用逐一進行審核，具體指出哪些用藥是超出國家基本醫療保險同類醫療費用標準的費用，但是，某保險公司只是根據劉海濤和李佳輝所花醫療費用一律按照一定的比例進行核減，將核減金額認定為超出國家基本醫療保險同類醫療費用，核減依據不足，某保險公司應承擔舉證不能的后果。某保險公司拒絕賠償保險金的理由不符合《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（三）》第十九中關于“保險人有證據證明被保險人支出的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持”的規定。故某保險公司應承擔本案賠償責任。
關于爭議焦點三。本案是投保人與保險人因保險理賠發生的保險糾紛，按照《人民法院訴訟費收費辦法》第二十九條之規定：“訴訟費用由敗訴方負擔，勝訴方自愿承擔的除外。部分勝訴、部分敗訴的人民法院根據案件的具體情況決定當事人各自負擔的訴訟費用數額?！睋?，一審法院判決由某保險公司負擔一審案件受理費符合法律規定。某保險公司稱其不承擔一審案件受理費沒有法律依據，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費418元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　　楊愛華
審判員　　陳新德
審判員　　黃小峰
二〇一七年九月八日
書記員易唐靚