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（2015）浙杭商終字第23號(hào) 保險(xiǎn)糾紛 二審 民事 杭州市中級(jí)人民法院 2015-03-09

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
法定代表人：張XX。
委托代理人：鮑XX。
被上訴人（原審原告）：池XX。
委托代理人：應(yīng)XX、應(yīng)X，杭州市米市法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人為與被上訴人池XX保險(xiǎn)糾紛一案，不服杭州市拱墅區(qū)人民法院（2014）杭拱商初字第2171號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年12月23日受理后，依法組成合議庭進(jìn)行審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明：2013年2月17日，池XX為其所有的浙j×××××（發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)jj5664，車架號(hào)ldnh4gft2b0056786）一輛小型轎車向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保。池XX除投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)外，還投保了商業(yè)險(xiǎn)，具體險(xiǎn)種、險(xiǎn)別如下：車輛損失險(xiǎn)，賠償限額134640元；第三者責(zé)任險(xiǎn)，賠償限額500000元；以及車上人員責(zé)任險(xiǎn)（乘客、駕駛員）及不計(jì)免賠險(xiǎn)等。保險(xiǎn)期間自2013年2月26日起至2014年2月25日止；保費(fèi)金額為3695.83元，池XX已于2013年2月19日繳納完畢。2013年7月10日6時(shí)50分許，池XX駕駛所有的浙j×××××小型轎車前往高安，行至高安市高安大道新世紀(jì)工業(yè)城杜爾山莊門口路線，與余立新駕駛的“林肯”牌電動(dòng)車相撞，造成余立新及電動(dòng)車上的乘客胡孟娟受傷，并導(dǎo)致池XX的車輛及余立新的電動(dòng)車損壞的交通事故。事故發(fā)生后，經(jīng)高安市交警大隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)作出事故認(rèn)定書，認(rèn)定池XX負(fù)事故的全部責(zé)任，余立新、胡孟娟不負(fù)事故責(zé)任。事故發(fā)生后，余立新、胡孟娟被送至高安市人民醫(yī)院住院治療，余立新住院113天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)95318.97元，胡孟娟住院52天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7966.47元。上述費(fèi)用合計(jì)103285.44元池XX已支付。余立新出院后其傷情進(jìn)行了鑒定，余立新為此支付鑒定費(fèi)2000元、鑒定檢查費(fèi)用1098元。
另認(rèn)定，余立新、胡孟娟就案涉事故以機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛為案由曾于2013年12月25日將池XX、某保險(xiǎn)公司起訴至江西省高安市人民法院（案號(hào)為（2014）高民一初字第112號(hào)）。法院認(rèn)定：余立新的損失為296914.4元（包括上述鑒定費(fèi)2000元和鑒定檢查費(fèi)1098元，不包括上述池XX已支付的醫(yī)藥費(fèi)95318.97元），胡孟娟的損失為11937.4元（不包括上述池XX已支付的醫(yī)藥費(fèi)7966.47元）。據(jù)此，法院作出以下判決：1.池XX支付余立新鑒定費(fèi)、鑒定檢查費(fèi)合計(jì)3098元；2.某保險(xiǎn)公司支付余立新保險(xiǎn)理賠款293816.4元；3.某保險(xiǎn)公司支付胡孟娟保險(xiǎn)理賠款11937.4元。案件受理費(fèi)5937元，由池XX承擔(dān)。該判決書已發(fā)生法律效力，并已履行完畢。此外，因本次事故造成，池XX支出車輛查勘費(fèi)800元。
2014年9月9日，池XX以保險(xiǎn)糾紛為案由，起訴某保險(xiǎn)公司，要求某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)向池XX支付墊付的醫(yī)藥費(fèi)103285.44元、鑒定費(fèi)2000元、鑒定檢查費(fèi)1098元、訴訟費(fèi)5937元、查勘費(fèi)800元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
原審法院認(rèn)為：池XX為其名下的浙j×××××小型轎車向某保險(xiǎn)公司分別投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)、車輛損失險(xiǎn)、不計(jì)免賠險(xiǎn)等商業(yè)險(xiǎn)種后并支付了相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人同意承保并向池XX出具了保險(xiǎn)單，雙方之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系據(jù)此成立。池XX作為被保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，其有權(quán)在約定的賠償限額內(nèi)向保險(xiǎn)人即某保險(xiǎn)公司請(qǐng)求賠償。本案中，道路交通事故認(rèn)定書對(duì)事故責(zé)任作出認(rèn)定，認(rèn)定池XX負(fù)事故的全部責(zé)任。池XX主張要求某保險(xiǎn)公司支付墊付的醫(yī)藥費(fèi)103285.44元，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)扣除非醫(yī)保用藥。該院對(duì)此認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中關(guān)于非醫(yī)保用藥不理賠的條款具有免除保險(xiǎn)人責(zé)任的性質(zhì)，屬于免責(zé)條款，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)免除條款的內(nèi)容向投保人作出明確說(shuō)明，未作明確提示或明確說(shuō)明的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，某保險(xiǎn)公司雖提交證據(jù)證明其已向池XX就相關(guān)免責(zé)條款進(jìn)行了說(shuō)明，但仍未盡到明確提示和明確說(shuō)明的義務(wù)，故該免責(zé)條款對(duì)池XX不發(fā)生法律效力。其次，受害人在醫(yī)院治療期間，用藥由醫(yī)生根據(jù)受害人病情決定，受害人和投保人都無(wú)權(quán)決定，且本案中受害人的用藥與交通事故致人損害有關(guān)聯(lián)。再次，保險(xiǎn)公司也未申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)中的非醫(yī)保用藥的種類進(jìn)行鑒定。綜上，對(duì)保險(xiǎn)公司的辯稱意見(jiàn)，不予支持。池XX主張的查勘費(fèi)800元，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，不應(yīng)承擔(dān)。該院認(rèn)為該費(fèi)用屬交通事故中的合理?yè)p失，應(yīng)在車輛損失險(xiǎn)限額內(nèi)予以賠付。池XX主張要求某保險(xiǎn)公司支付鑒定費(fèi)2000元、檢查費(fèi)1098元、訴訟費(fèi)5937元，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為在交通事故損害賠償案件中已作出判決由池XX承擔(dān)，該判決已發(fā)生法律效力且已履行完畢，故不應(yīng)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。該院采納某保險(xiǎn)公司的抗辯意見(jiàn)，對(duì)池XX的該項(xiàng)訴請(qǐng)，不予支持。綜上，依照《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第七十六條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條及第十七條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十九條的規(guī)定，該院于2014年11月20日作出如下判決：一、某保險(xiǎn)公司支付給池XX保險(xiǎn)賠償金104085.44元，于判決生效之日起十日內(nèi)付清；二、駁回池XX的其余訴訟請(qǐng)求。如果某保險(xiǎn)公司未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)減半收取1281元，由池XX承擔(dān)25元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)1256元。
上訴人訴稱
宣判后，上訴人某保險(xiǎn)公司不服原審法院上述民事判決，向本院提起上訴稱：一、醫(yī)藥費(fèi)全部判決不合理，某保險(xiǎn)公司只承擔(dān)符合國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用以及扣除不合理的費(fèi)用。保險(xiǎn)合同的責(zé)任免除明確說(shuō)明書中明確說(shuō)明，超出國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用，屬于第三者責(zé)任險(xiǎn)的責(zé)任免除范圍。原審法院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未盡到明確提示和明確說(shuō)明的義務(wù)，屬于審理事實(shí)不明。池XX對(duì)某保險(xiǎn)公司出具的投保單及免責(zé)條款的真實(shí)性無(wú)異議，其中均有被保險(xiǎn)人即池XX的簽字，條款加黑字體予以標(biāo)注免責(zé)內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司的明確提示已經(jīng)告知到位。某保險(xiǎn)公司與池XX簽訂的保險(xiǎn)合同沒(méi)有脅迫、威脅等情況，池XX自愿與某保險(xiǎn)公司簽訂合同，某保險(xiǎn)公司已經(jīng)盡到告知義務(wù)。并且，池XX對(duì)某保險(xiǎn)公司出具的醫(yī)療審核單（證明非醫(yī)保用藥的金額）的真實(shí)性無(wú)異議，只是對(duì)不賠付表示不合理，因而才不予確認(rèn)。原審法院認(rèn)為某保險(xiǎn)公司未對(duì)非醫(yī)保用藥申請(qǐng)鑒定，明顯非本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，如池XX認(rèn)為有異議的，應(yīng)當(dāng)由池XX提出鑒定申請(qǐng)。再次，某保險(xiǎn)公司免除責(zé)任的內(nèi)容，即不賠的醫(yī)藥費(fèi)部分，是通過(guò)條款直接進(jìn)行規(guī)定，對(duì)無(wú)關(guān)聯(lián)的用藥也明確規(guī)定予以剔除。二、原審適用法律錯(cuò)誤。某保險(xiǎn)公司與池XX簽訂的保險(xiǎn)合同，屬于特殊的合同，符合合同的一切特性，合同條款約束雙方當(dāng)事人，法院還應(yīng)當(dāng)參照《中華人民共和國(guó)合同法》的相關(guān)條款進(jìn)行判決。綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷原審判決，依法改判某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)賠償金41742.51元，并判令上訴費(fèi)用由池XX承擔(dān)。
被上訴人池XX答辯稱：一、原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿充分，適用法律正確，審判程序合法，應(yīng)依法駁回某保險(xiǎn)公司的上訴，維持原判。本案源于受害人余立新、胡孟娟在特殊困難時(shí)刻下急需所用，而池XX別無(wú)選擇、實(shí)實(shí)在在為受害人墊付了救命藥費(fèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)原審判決認(rèn)定的全部賠償金額。首先，余立新、胡孟娟均是農(nóng)村夫妻，同一時(shí)刻出交通事故而急送醫(yī)院救治，上有老下有小，事故地點(diǎn)又在江西省高安市。池XX遠(yuǎn)在杭州，其墊付搶救藥費(fèi)，既是體現(xiàn)做人的責(zé)任性，也體現(xiàn)社會(huì)公德心。至于池XX所墊余立新、胡孟娟的醫(yī)藥費(fèi)是其無(wú)法掌控的，用藥是否在醫(yī)保范圍內(nèi)是醫(yī)生根據(jù)受害人的病情決定。現(xiàn)某保險(xiǎn)公司以所謂的格式條款為依據(jù)，企圖推卸其應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)限額內(nèi)的責(zé)任，明顯排除了投保人、被保險(xiǎn)人或者受害人應(yīng)充分獲得的保險(xiǎn)賠付權(quán)利，缺乏法律依據(jù)。特別要指出的是，當(dāng)受害人余立新、胡孟娟出交通事故后，第一時(shí)間報(bào)警的同時(shí)，也已及時(shí)報(bào)告給某保險(xiǎn)公司出車禍的現(xiàn)場(chǎng)信息。對(duì)余立新、胡孟娟第一時(shí)間搶救急需的相關(guān)費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司既不履行墊付義務(wù)，也未向池XX明確說(shuō)明和提示不要墊付以及告知如墊付則何種費(fèi)用不能列入保險(xiǎn)范圍，使池XX了解墊付藥費(fèi)的真實(shí)含義及法律后果。其次，在一審審理期間，池XX向法院提供證據(jù)證明其墊付藥費(fèi)金額為103285.44元，某保險(xiǎn)公司對(duì)此也予以確認(rèn)，故其無(wú)任何根據(jù)與理由不在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠付。二、某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)池XX已墊付的全部醫(yī)藥費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用，有法律依據(jù)。池XX于2013年2月已先后向某保險(xiǎn)公司足額交納了機(jī)動(dòng)車強(qiáng)制保險(xiǎn)和機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)，金額合計(jì)為62200元。池XX主張某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)先行搶救賠付義務(wù)，既有事實(shí)證據(jù)，又有法律依據(jù)。綜上，請(qǐng)求二審法院依法駁回某保險(xiǎn)公司的全部上訴請(qǐng)求。
二審期間，雙方當(dāng)事人均未向本院提交新的證據(jù)。
本院審理查明的事實(shí)與原審法院查明的事實(shí)一致。
本院認(rèn)為：池XX與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效，雙方當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)合同的簽訂以及履行的事實(shí)均無(wú)異議。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于某保險(xiǎn)公司所應(yīng)支付的保險(xiǎn)理賠金額。案涉保險(xiǎn)合同中關(guān)于超出國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的治療費(fèi)用屬于第三者責(zé)任險(xiǎn)的責(zé)任免除范圍的條款，應(yīng)屬免責(zé)條款，而某保險(xiǎn)公司所提交的現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明其已就非醫(yī)保用藥的范圍向池XX盡到明確說(shuō)明的義務(wù)，故該條款對(duì)池XX不發(fā)生法律效力。況且，某保險(xiǎn)公司既未提供非醫(yī)保用藥項(xiàng)目、金額等核定依據(jù)，亦未舉證證明受害人余立新、胡孟娟在治療過(guò)程中使用的非醫(yī)保藥品不屬于治療必需藥品，以及該部分非醫(yī)保用藥可有相關(guān)替代性醫(yī)保用藥予以彌補(bǔ)的依據(jù)。因此，原審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付池XX墊付的醫(yī)藥費(fèi)103285.44元并無(wú)不當(dāng)。綜上，某保險(xiǎn)公司關(guān)于池XX主張的醫(yī)療費(fèi)103285.44元應(yīng)扣除非醫(yī)保范圍部分的上訴理由依據(jù)不足，本院對(duì)其上訴請(qǐng)求不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1359元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。上訴人某保險(xiǎn)公司已預(yù)交2562元，于本判決生效之日起十五日內(nèi)來(lái)本院退費(fèi)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)程雪原
審判員張敏
代理審判員朱曉陽(yáng)
二〇一五年三月九日
書記員韓斐