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（2017）川15民終871號 財產保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2017-05-23

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省宜賓市南岸東區-2層。
負責人：肖X，經理。
委托訴訟代理人：郭X，男，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：宜賓市廣匯出租汽車有限公司，住所地四川省宜賓市翠屏區、6幢2層1-3號。
法定代表人：蒲X，董事長。
委托訴訟代理人：王XX，男，該公司工作人員。
上訴人因與被上訴人宜賓市廣匯出租汽車有限公司（以下簡稱廣匯出租汽車公司）財產保險合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區人民法院（2017）川1502民初107號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年4月25日立案后，依法組成合議庭，經過閱卷和詢問當事人，因當事人沒有提供新的事實、證據或理由，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條第一款的規定，不開庭進行了審理。上訴人某保險公司委托訴訟代理人郭X、被上訴人廣匯出租汽車公司委托訴訟代理人王XX到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
上訴人訴稱
某保險公司上訴請求：撤銷四川省宜賓市翠屏區人民法院（2017）川1502民初107號民事判決，依法改判某保險公司不承擔7935.74元的賠償責任，訴訟費由廣匯出租汽車公司負擔。事實和理由：在一審訴訟過程中，某保險公司委托四川中證醫學司法鑒定所對傷者張東朝醫療費用中不屬于醫保范圍用藥進行鑒定（含醫療費關聯性審查），鑒定意見為：被鑒定人張東朝因交通事故致左膝關節損傷，其醫療費用中不屬于醫保支付范圍的金額為7935.74元。該所出具的《關于張東朝鑒定一案的補充說明的函》，說明鑒定依據為《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《宜賓市城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《宜賓市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》。依照《中華人民共和國保險法》司法解釋（三）第十九條的規定，“保險人有證據證明被保險人支付的費用超過基本醫療保險同類醫療費用標準的，要求對超過部分拒絕給付保險金的，人民法院應予支持”。
廣匯出租汽車公司答辯稱，一審認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
廣匯出租汽車公司向一審法院起訴請求：1.某保險公司在保險合同范圍內賠償廣匯出租汽車公司墊付的門診費354.71元、住院醫療費22915.22元及因果關系鑒定費1000元、醫療時效鑒定費700元，費用合計24969.93元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：2016年5月11日0時30分，廣匯出租汽車公司所屬川QFP×××小型客車由宜賓市翠屏區金沙廣場方向經集義街往民生街方向行駛，當行駛至集義街口開啟右后車門時，與周枝元駕駛同向行駛的川QDM×××普通兩輪摩托車（搭載張東朝）相撞，致張東朝受傷的交通事故。宜賓市交管一大隊出具責任認定書認定：廣匯出租汽車公司承擔全責，周枝元、張東朝無責。事故發生后，傷者張東朝于2016年5月11日在宜賓市第三人民醫院進行醫治，經宜賓市第三人民醫院診斷為左膝關節軟組織挫裂傷、左膝關節內側副韌帶損傷、左膝關節內側半月板損傷、左膝關節前交叉韌帶損傷。于2016年6月17日出院，住院醫療費共計4697.80元。2016年6月28日，傷者張東朝在宜賓市第一人民醫院進行醫治，經宜賓市第一人民醫院診斷為左膝半月板損傷。于2016年9月8日出院，門診費及住院醫療費共計18217.42元。2016年5月19日，廣匯出租汽車公司委托四川金沙司法鑒定所文證審查分析張東朝車禍傷與左膝關節損傷因果關系鑒定，并向該鑒定所支付鑒定費1000元。四川金沙司法鑒定所于2016年6月13日出具川金司鑒所[2016]臨鑒交字第034號法醫臨床司法鑒定意見書，鑒定結論為：張東朝左膝關節軟組織挫裂傷，左膝關節內側副韌帶損傷，左膝關節內側半月板變性，是由2016年5月11日交通事故造成。對于左膝關節內側副韌帶損傷、左膝關節內側板變性是否需要手術治療，需以醫生檢查為準。2016年8月26日，廣匯出租汽車公司委托四川金沙司法鑒定所對張東朝進行醫療時限鑒定，并向該鑒定所支付鑒定費700元。四川金沙司法鑒定所于2016年9月9日出具川金司鑒所[2016]臨鑒交字第061號法醫臨床司法鑒定意見書，鑒定結論為：張東朝目前應住院治療終結，可門診隨訪治療等。應于2016年9月9日起五日內辦理出院手續。
2017年1月22日，某保險公司委托四川中證醫學司法鑒定所對張東朝醫療費用中不屬于醫保范圍用藥進行鑒定（含醫療費關聯性審查）。四川中證醫學司法鑒定所于2017年2月4日出具川中證鑒[2017]臨鑒字第050號法醫學文證審查意見書，鑒定意見為：被鑒定人張東朝因交通事故致左膝關節損傷，其醫療費用中不屬于醫保支付范圍的金額為7935.74元。2017年2月9日，四川中證法醫學司法鑒定所向一審法院出具《關于張東朝鑒定一案的補充說明的函》。在該函上載明：2017年1月22日，某保險公司委托我所對張東朝的醫療費中不屬于醫保范圍的用藥（含醫療費關聯性審查）進行鑒定，我所接受委托后，根據委托方提供的相關資料，按照《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《宜賓市城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《宜賓市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》對張東朝的醫療費用進行審查。
另查明：廣匯出租汽車公司于2015年11月12日在某保險公司處為其所屬川QFP×××小客車購買了機動車交通事故責任強制險和機動車輛商業保險。其中交通事故責任強制險的保險期間自2015年11月16日零時起至2016年11月15日二十四時止。承保的險種包括醫療費用賠償保險（賠償限額10000元）、財產損失賠償保險（賠償限額2000元）。機動車商業險保險期間自2015年11月16日零時起至2016年11月15日二十四時止。機動車商業險承保的險種包括車輛損失險（保險金額77058元）、商業第三者責任保險（保險金額1000000元）、基本險不計免賠率特約條款。機動車交通事故責任強制保險條款第19條約定：“保險事故發生后，保險人按照國家有關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診斷指南和國家基本醫療保險標準，在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額。”
在庭審中，廣匯出租汽車公司認可在本案所涉事故中某保險公司墊付了醫療費用5000元，并同意在本案中一并予以解決。某保險公司同意承擔本案中對傷者張東朝醫療時限鑒定的醫療時限鑒定費700元。
一審法院認為，廣匯出租汽車公司為其所屬川QFP×××車在某保險公司處投保了交強險、第三者責任險，該車在保險期內與周枝元駕駛的兩輪摩托車（搭乘張東朝）相撞，造成車輛受損、張東朝受傷，產生傷者張東朝門診費354.71元、住院醫療費22915.22元，共計23269.93元，該筆費用在保險限額內，應由某保險公司予以承擔。因廣匯出租汽車公司認可某保險公司在本案所涉事故中墊付傷者張東朝醫療費5000元，且同意在本案其訴請的醫療費中予以抵扣，故某保險公司應承擔的門診費、住院醫療費用共計18269.93元。某保險公司辯稱，根據《保險條款》第19條的約定，保險事故發生后，保險人按照國家有關法律法規規定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據國務院衛生主管部門組織制定的交通事故人員創傷臨床診斷指南和國家基本醫療保險標準，在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額。某保險公司對于不屬于交通事故人員創傷臨床診斷指南和國家基本醫療保險標準部分的醫療費不予理賠，并向法院提交四川中證法醫學司法鑒定所出具的川中證鑒[2017]臨鑒字第050號法醫學文證審查意見書。在該審查意見書中載明張東朝因交通事故致左膝關節損傷，其醫療費用中不屬于醫保支付范圍的金額為7935.74元，且該鑒定所向法院出具《關于張東朝鑒定一案的補充說明的函》。雖然在川中證鑒[2017]臨鑒字第050號法醫學文證審查意見書中載明張東朝因交通事故致左膝關節損傷，其醫療費用中不屬于醫保支付范圍的金額為7935.74元，但是在該審查意見書及說明函中均未詳細列明傷者張東朝住院醫療費中不屬于交通事故人員創傷臨床診斷指南和國家基本醫療保險標準。法院對于川中證鑒[2017]臨鑒字第050號法醫學文證審查意見書的鑒定意見不予采信。
某保險公司辯稱其不承擔本案所涉的對傷者張東朝傷情的因果關系鑒定的鑒定費用。該鑒定是因本案所涉事故而產生，與本案具有關聯性，故該筆費用應該由某保險公司承擔，對于某保險公司的辯稱法院不予支持。某保險公司認可醫療時效鑒定費700元，由其負擔，故該筆費用由某保險公司承擔。
綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十四條，《最高人民法院關于適用的解釋》第九十條之規定，判決：某保險公司在本判決生效之日十日內向宜賓市廣匯出租汽車有限公司支付墊付醫療費18269.93元、因果關系鑒定費1000元、醫療時效鑒定費700元，共計19969.93元。如某保險公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費424元，減半收取計212元，由某保險公司負擔。
二審中，雙方均未向本院提交新證據，雙方除對鑒定意見的采信存在分歧外，對一審認定的其余事實無異議，本院予以確認。另查明：一審庭審中，承辦法官告知某保險公司就非醫保用藥鑒定事宜，通知鑒定人到庭就傷者張東朝住院醫療費中不屬于交通事故人員創傷臨床診斷指南和國家基本醫療保險標準接受法庭詢問，鑒定人無正當理由未到庭接受法庭詢問，僅向一審法院出具《關于張東朝鑒定一案的補充說明的函》，該函件重復了鑒定意見書的內容，并未詳細列明相應的標準。二審中，某保險公司陳述，四川中證法醫學司法鑒定所受托對非醫保用藥進行鑒定時，檢材來源于某保險公司從一審法院復制的廣匯出租汽車公司提交的證據材料復印件，并未提取患者住院病歷，亦未向患者和主治醫生詢問診療情況。
本院認為，本案的主要爭議焦點是：某保險公司單方提供的四川中證法醫學司法鑒定所的鑒定意見是否應予采信，并據此認定存在不屬于醫保支付范圍的醫療費用7935.74元。首先，四川中證法醫學司法鑒定所出具的鑒定意見書和補充說明函，均未列明傷者張東朝住院醫療費中不屬于交通事故人員創傷臨床診斷指南和國家基本醫療保險標準的具體條款依據，也未列明不屬于醫保支付范圍的具體細目和各細目具體費用，僅概括說明不屬于醫保支付范圍的總額，因而從鑒定意見中不能判斷存在超出醫療相關性和必要性的具體項目和費用。其次，二審中，某保險公司自認，四川中證法醫學司法鑒定所鑒定的檢材全部來源于廣匯出租汽車公司向一審法院提交的證據材料復印件，并未提取患者住院病歷，未詢問患者或者主治醫生診療情況，在此基礎上即出具前述鑒定意見，不符合嚴謹、審慎、規范的鑒定要求。再次，鑒定意見系某保險公司單方委托鑒定并作為本方證據，當對方當事人提出質疑并要求鑒定人出庭接受質詢時，鑒定人無正當理由未到庭接受詢問。綜合上述理由，對該鑒定意見不應予以采信。依照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條的規定，“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明，沒有證據或證據不足以證明當事人事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”，對某保險公司要求根據涉案鑒定意見認定存在超出醫保支付范圍的醫療費用并予以扣除的訴訟主張，不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費299元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長楊玉泉
審判員張力驍
審判員羅潤
二〇一七年五月二十三日
書記員王付兵