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（2015）浙臺民終字第798號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 臺州市中級人民法院 2015-11-09

上訴人（原審被告）：某保險公司。
法定代表人：盧XX。
委托代理人：茅XX，浙江星冊律師事務(wù)所律師。
委托代理人：陶X（。
被上訴人（原審原告）：崔XX。
上訴人因意外傷害保險合同糾紛一案，不服浙江省臨海市人民法院（2015）臺臨民初字第2706號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院審理認定：原告系殘疾人，臨海市殘疾人聯(lián)合會通過政府采購的方式為臨海戶籍的殘疾人與被告簽訂“2014年臨海市殘疾人意外傷害和疾病補充商業(yè)保險合同”，保險期限為2014年9月30日零時至2015年9月29日24時。2015年1月12日8時許，原告駕駛浙臨殘A289號殘疾車，行駛至臨海市泉井洋路市區(qū)中隊門口時因操作不當(dāng)翻車，造成原告受傷的道路交通事故。該事故經(jīng)臨海市公安局交通警察大隊作出第3310829201500508號事故責(zé)任認定書，認定原告負事故全部責(zé)任。原告受傷后，被送到臨海市第一人民醫(yī)院治療，經(jīng)過多次門診檢查及治療，共用去醫(yī)療費903.08元，診斷為左外踝、跟骨骨折、左距骨骨挫傷等，醫(yī)囑建議休息4個月。原告已在中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司臨海支公司投保，該公司已賠付原告人民幣8500元（原告報損金額合計14143.08元，其中醫(yī)藥費903.08元，交通費40元，誤工費13200元；核減金額合計2140.49元，其中丙類藥170.49元，交通費40元，誤工費1930元；核定金額合計12002.59元，已超保額。誤工費按98元／天計算）。2015年7月21日，臺州求是司法鑒定所出具臺求司鑒所（2015）臨鑒字第A448號法醫(yī)臨床鑒定意見書，認為原告的傷情與本次交通事故之間存在關(guān)聯(lián)性，符合人身保險10級傷殘，原告支付鑒定費800元。
原審法院審理認為：訂立保險合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，根據(jù)公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。被告作為專業(yè)的保險機構(gòu)，在理賠項目及標(biāo)準(zhǔn)方面有絕對的信息優(yōu)勢，而業(yè)外普通人員對于保險行業(yè)的有關(guān)規(guī)定一般不可能具體了解，臨海市殘疾人聯(lián)合會通過政府采購的方式為臨海戶籍的殘疾人與被告簽訂的“2014年臨海市殘疾人意外傷害和疾病補充商業(yè)保險合同”條款六屬于格式條款，該條款減輕了被告的理賠責(zé)任，被告沒有證據(jù)證明其已向投保人作出了足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容作出明確說明，該條款中約定“殘疾程度與給付比例應(yīng)根據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》確定”的內(nèi)容不產(chǎn)生法律效力。原告的殘疾賠償金達38746元，被告應(yīng)按最高額20000元予以賠償。被告認為原告本次交通事故造成的傷殘可能與原告原有的殘疾有關(guān)聯(lián)，但未提出充分的證據(jù)和理由推翻原告提供的鑒定結(jié)論，亦未要求重新鑒定，故該院對被告該抗辯不予采納。原告在“人保”核準(zhǔn)的合理損失為12002.59元，最終賠付款為8500元，對合理損失的賠付率為70.82%，該院推定“人保”對合理醫(yī)療費的理賠額為518.82元【（903.08-170.49）×70.82%】，但本案保險合同第六條第三項并未約定門診醫(yī)療費中丙類藥應(yīng)予剔除，故原告在本案中的醫(yī)療費理賠額為227.41元【（903.08-518.82-100）×80%】。傷殘等級鑒定系確定理賠款的前提，故鑒定費屬合理費用。被告合理的答辯意見該院予以采納。據(jù)此，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決：一、被告某保險公司在判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付原告崔XX醫(yī)療費、殘疾賠償金、鑒定費等共計人民幣21027.41元。二、駁回原告崔XX的其它訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1009元，減半收取504.5元，由原告負擔(dān)250元，被告負擔(dān)254.5元。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：一審判決認定事實不清，證據(jù)不足，適用法律錯誤。一、本案簽訂“臨海市殘疾人意外傷害和疾病補充商業(yè)保險合同”的雙方主體適格，符合法律的規(guī)定。本案合同是臨海市殘疾人聯(lián)合會通過政府采購的方式簽訂合同，也是在充分了解上訴人提供的保險合同之后，慎重作出的簽約決定，應(yīng)該說其更具有優(yōu)勢。因此，合同簽訂方臨海市殘疾人聯(lián)合會對于保險條款應(yīng)當(dāng)是明確知悉的。二、臨海市殘疾人聯(lián)合會與上訴人之間簽訂的“臨海市殘疾人意外傷害和疾病補充商業(yè)保險合同”生效期間是2014年9月30日至2015年9月29日，自2014年9月30日生效至今，上訴人已賠付殘疾人補償商業(yè)保險案件211件，理賠款項58萬余元，均是按合同條款約定履行義務(wù)，臨海市殘疾人聯(lián)合會對上訴人的賠付行為并無異議，可見對合同所約定的理賠條款內(nèi)容是完全認可的。請求二審撤銷原判，依法改判。
崔XX答辯稱：臨海市殘疾人聯(lián)合會與某保險公司訂立了保險合同，像答辯人類似的開殘疾車的被保險人，臨海市一共有288輛，發(fā)生理賠事故的在答辯人之前只有263號車輛，發(fā)生事故時，保險公司也拒賠，后來在臨海法院打官司，最后經(jīng)臨海法院調(diào)解成功。答辯人認為一審判決正確，請求二審維持原判。
本院二審查明的事實與原審判決認定的事實一致，對原審判決認定的事實本院予以確認。
本院認為，臨海市殘疾人聯(lián)合會與上訴人某保險公司簽訂了案涉保險合同，并支付了相應(yīng)的保費，雙方形成了保險合同關(guān)系。被上訴人崔XX作為被保險人，其交通事故發(fā)生在保險期限內(nèi)，事故屬保險責(zé)任范圍。現(xiàn)二審爭議的焦點是應(yīng)否根據(jù)案涉保險合同第六條第三款進行比例賠付。經(jīng)審查，該條款系上訴人某保險公司提供的格式條款，明顯減輕了保險人的責(zé)任，依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條，可以認定為“免除保險人責(zé)任的條款”。上訴人理應(yīng)按《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定進行提示和明確說明，而在一審、二審中其均未能舉證證明就該條款已向投保人臨海市殘疾人聯(lián)合會履行了上述義務(wù)，因而該條款不產(chǎn)生法律效力。上訴人主張保險條款應(yīng)為投保人所明確知悉，又主張其他類似事故均已按比例進行了賠付，但對此未提供相關(guān)證據(jù)，也不足以證明上訴人作為保險人已履行提示和明確說明義務(wù)。綜上，上訴人某保險公司的上訴請求和理由于法無據(jù)，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1009元，由上訴人某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長吳謙
代理審判員柯星霞
代理審判員黃磊
二〇一五年十一月九日
代書記員郭巧燕