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（2015）浙臺民終字第798號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 臺州市中級人民法院 2015-11-09

上訴人（原審被告）：某保險公司。
法定代表人：盧XX。
委托代理人：茅XX，浙江星冊律師事務所律師。
委托代理人：陶X（。
被上訴人（原審原告）：崔XX。
上訴人因意外傷害保險合同糾紛一案，不服浙江省臨海市人民法院（2015）臺臨民初字第2706號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
原審法院審理認定：原告系殘疾人，臨海市殘疾人聯合會通過政府采購的方式為臨海戶籍的殘疾人與被告簽訂“2014年臨海市殘疾人意外傷害和疾病補充商業保險合同”，保險期限為2014年9月30日零時至2015年9月29日24時。2015年1月12日8時許，原告駕駛浙臨殘A289號殘疾車，行駛至臨海市泉井洋路市區中隊門口時因操作不當翻車，造成原告受傷的道路交通事故。該事故經臨海市公安局交通警察大隊作出第3310829201500508號事故責任認定書，認定原告負事故全部責任。原告受傷后，被送到臨海市第一人民醫院治療，經過多次門診檢查及治療，共用去醫療費903.08元，診斷為左外踝、跟骨骨折、左距骨骨挫傷等，醫囑建議休息4個月。原告已在中國人民財產保險股份有限公司臨海支公司投保，該公司已賠付原告人民幣8500元（原告報損金額合計14143.08元，其中醫藥費903.08元，交通費40元，誤工費13200元；核減金額合計2140.49元，其中丙類藥170.49元，交通費40元，誤工費1930元；核定金額合計12002.59元，已超保額。誤工費按98元／天計算）。2015年7月21日，臺州求是司法鑒定所出具臺求司鑒所（2015）臨鑒字第A448號法醫臨床鑒定意見書，認為原告的傷情與本次交通事故之間存在關聯性，符合人身保險10級傷殘，原告支付鑒定費800元。
原審法院審理認為：訂立保險合同，應當協商一致，根據公平原則確定各方的權利和義務。被告作為專業的保險機構，在理賠項目及標準方面有絕對的信息優勢，而業外普通人員對于保險行業的有關規定一般不可能具體了解，臨海市殘疾人聯合會通過政府采購的方式為臨海戶籍的殘疾人與被告簽訂的“2014年臨海市殘疾人意外傷害和疾病補充商業保險合同”條款六屬于格式條款，該條款減輕了被告的理賠責任，被告沒有證據證明其已向投保人作出了足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容作出明確說明，該條款中約定“殘疾程度與給付比例應根據中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》確定”的內容不產生法律效力。原告的殘疾賠償金達38746元，被告應按最高額20000元予以賠償。被告認為原告本次交通事故造成的傷殘可能與原告原有的殘疾有關聯，但未提出充分的證據和理由推翻原告提供的鑒定結論，亦未要求重新鑒定，故該院對被告該抗辯不予采納。原告在“人保”核準的合理損失為12002.59元，最終賠付款為8500元，對合理損失的賠付率為70.82%，該院推定“人保”對合理醫療費的理賠額為518.82元【（903.08-170.49）×70.82%】，但本案保險合同第六條第三項并未約定門診醫療費中丙類藥應予剔除，故原告在本案中的醫療費理賠額為227.41元【（903.08-518.82-100）×80%】。傷殘等級鑒定系確定理賠款的前提，故鑒定費屬合理費用。被告合理的答辯意見該院予以采納。據此，依照《中華人民共和國合同法》第八條、《中華人民共和國保險法》第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規定，判決：一、被告某保險公司在判決發生法律效力之日起十日內支付原告崔XX醫療費、殘疾賠償金、鑒定費等共計人民幣21027.41元。二、駁回原告崔XX的其它訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1009元，減半收取504.5元，由原告負擔250元，被告負擔254.5元。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：一審判決認定事實不清，證據不足，適用法律錯誤。一、本案簽訂“臨海市殘疾人意外傷害和疾病補充商業保險合同”的雙方主體適格，符合法律的規定。本案合同是臨海市殘疾人聯合會通過政府采購的方式簽訂合同，也是在充分了解上訴人提供的保險合同之后，慎重作出的簽約決定，應該說其更具有優勢。因此，合同簽訂方臨海市殘疾人聯合會對于保險條款應當是明確知悉的。二、臨海市殘疾人聯合會與上訴人之間簽訂的“臨海市殘疾人意外傷害和疾病補充商業保險合同”生效期間是2014年9月30日至2015年9月29日，自2014年9月30日生效至今，上訴人已賠付殘疾人補償商業保險案件211件，理賠款項58萬余元，均是按合同條款約定履行義務，臨海市殘疾人聯合會對上訴人的賠付行為并無異議，可見對合同所約定的理賠條款內容是完全認可的。請求二審撤銷原判，依法改判。
崔XX答辯稱：臨海市殘疾人聯合會與某保險公司訂立了保險合同，像答辯人類似的開殘疾車的被保險人，臨海市一共有288輛，發生理賠事故的在答辯人之前只有263號車輛，發生事故時，保險公司也拒賠，后來在臨海法院打官司，最后經臨海法院調解成功。答辯人認為一審判決正確，請求二審維持原判。
本院二審查明的事實與原審判決認定的事實一致，對原審判決認定的事實本院予以確認。
本院認為，臨海市殘疾人聯合會與上訴人某保險公司簽訂了案涉保險合同，并支付了相應的保費，雙方形成了保險合同關系。被上訴人崔XX作為被保險人，其交通事故發生在保險期限內，事故屬保險責任范圍。現二審爭議的焦點是應否根據案涉保險合同第六條第三款進行比例賠付。經審查，該條款系上訴人某保險公司提供的格式條款，明顯減輕了保險人的責任，依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條，可以認定為“免除保險人責任的條款”。上訴人理應按《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定進行提示和明確說明，而在一審、二審中其均未能舉證證明就該條款已向投保人臨海市殘疾人聯合會履行了上述義務，因而該條款不產生法律效力。上訴人主張保險條款應為投保人所明確知悉，又主張其他類似事故均已按比例進行了賠付，但對此未提供相關證據，也不足以證明上訴人作為保險人已履行提示和明確說明義務。綜上，上訴人某保險公司的上訴請求和理由于法無據，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，依法應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1009元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長吳謙
代理審判員柯星霞
代理審判員黃磊
二〇一五年十一月九日
代書記員郭巧燕