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（2016）川06民終365號 人身保險合同糾紛 二審 民事 德陽市中級人民法院 2016-06-13

上訴人（原審原告）：李X。
委托代理人：李XX，四川康倫律師事務所律師。
委托代理人：謝XX，四川康倫律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：張X，該公司總經理。
委托代理人：劉X。
上訴人李X與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服什邡市人民法院(2015)什邡民初字第1432號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭，并于2016年5月5日對本案進行審理。上訴人李X及委托代理人李XX、謝XX，被上訴人某保險公司委托代理人劉X均到庭。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
原告李X訴稱：原告系川AXXXXX小型轎車車主。2014年7月15日，原告在被告處投保了“樂途無憂意外傷害保險”，每人賠償限額為10萬元，保險期間自2014年7月16日至2015年7月15日。2014年8月2日14時許，馮亮駕駛原告的川AXXXXX小型轎車由什邡市紅白方向沿北京大道向方亭方向行駛，行駛至北京大道43KM+400m處時，與相對方向馮天成駕駛的川AXXXXX小型轎車相撞，造成馮亮、馮天成及李X等人受傷的交通事故，交通警察部門認定馮亮對此次事故負全部責任。原告于當日進入什邡市人民醫院治療，并于當日晚轉入德陽市人民醫院，后于2014年8月30日出院。原告住院期間花費醫療費26,424.33元。后原告傷情在德陽正源司法鑒定中心鑒定，該中心于2015年1月20日作出鑒定意見書，鑒定結論為李X交通事故后空腸破裂穿孔修補屬十級傷殘，小腸漿膜破裂修補屬十級傷殘。
原告所受傷害系乘坐保單載明的車輛時遭受，根據保險合同約定，被告應賠償原告因本次意外傷害遭受的損失，但被告卻以原告傷殘應依據保險行業標準進行鑒定，拒絕向原告進行賠償。原告認為被告拒絕賠付理由不正當，被告并未就免責條款進行提示說明，亦不應當按照行業內標準進行鑒定，因此，原告為主張其訴訟請求，訴至法院，要求被告賠償原告醫療費26,424.33元、司法鑒定費760元、殘疾賠償金58,514.40元（24,381元×20年×12%），以上共計85,698.73元；本案訴訟費由被告承擔。
一審被告辯稱
被告辯稱：原告投保事實無異議；原告李X的醫療費被告已在座位險中賠付1萬元，應當予以扣減；醫藥費應當按照15%扣除自費藥部分；原告根據交通事故標準進行傷殘鑒定的，但依據保險合同應當按照人身保險傷殘評定標準進行鑒定，鑒定費用與被告無關，不予賠付。
一審法院認定下述事實：
2014年7月15日，原告李X為其新購買的寶馬轎車在被告處投保了“樂途無憂意外傷害保險”，該保險對原告李X投保的寶馬轎車發生意外事故時，原告李X及其配偶、子女、被保險人的父母、配偶父母賠付意外身故保險金、意外殘疾保險金、意外燒燙傷保險金、意外傷害醫療費用保險金（保險限額1萬元），保險期間自2014年7月16日至2015年7月15日。2014年8月2日，馮亮駕駛李X所有的川AXXXXX寶馬牌小型轎車，搭乘原告李X、李X之母何大瓊、李X之父李祥科與馮天成駕駛的川AXXXXX小型轎車相撞，造成原告李X、何大瓊等人受傷，兩車受損的交通事故。交通警察部門認定馮亮對此次事故負全部責任。原告先后經什邡市人民醫院、德陽市人民醫院治療，于2014年8月30日出院，住院期間花費醫療費26,424.33元。原告李X于2015年1月15日向德陽正源司法鑒定中心申請鑒定，該中心于2015年1月20日出具鑒定意見書，比照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，李X交通事故后空腸破裂穿孔修補屬十級傷殘，小腸漿膜破裂修補屬十級傷殘。原告向被告申請理賠，被告拒絕進行賠付。原告為維護其合法權益，訴至本院，主張權利。
一審法院向原告釋明后，原告申請按《人身保險傷殘評定標準》對原告傷情進行鑒定，后經四川求實鑒定中心進行鑒定，鑒定意見為李X傷情達不到傷殘評定。原告對鑒定意見書不予認可，認為該鑒定標準僅為行業標準，應當采用按照交通事故標準的鑒定報告。被告對鑒定意見書無異議。另查明：被告在車上人員責任險（乘客）險內向原告李X賠付1萬元；在本院審理中，原告李X傷情參照《人身傷殘保險評定標準》進行鑒定，其傷情不構成傷殘等級。
一審法院認為：被告向原告出具的保險單能夠表明原、被告間建立保險關系，該保險關系系雙方真實意思表示，不違反法律規定，應為合法有效。根據《中華人民共和國保險法》第十三條第三款“依法成立的保險合同，自成立時生效。”、第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規定，原告向被告繳納保險費，被告應承擔保險責任。
本案爭議焦點之一：李X傷情應當參照何種標準進行鑒定。原告李X在乘坐其所有的川AXXXXX小型轎車時發生交通事故，依據保險合同向被告主張權利，其主張權利的基礎是合同法律關系，并非侵權。依據原告李X投保的樂途無憂意外傷害保險，保險條款中約定適用《人身保險傷殘評定標準》進行傷殘等級的確定。首先，該標準不屬于免責條款，該標準是被告所設立的樂途無憂意外傷害險的適用前提，原告投保該保險險種，就應當適用該保險險種的前提條件；其次，《人身保險傷殘評定標準》是中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布，該標準制定中參考了《勞動能力鑒定、職工工傷與職業病致殘等級》、《道路交通事故受傷人員傷殘評定》等，符合國內相關殘疾政策，同時參考了國際上其他國家地區的傷殘分級原則和標準，因此，《人身保險傷殘評定標準》雖是保險行業標準，但該標準具有可操作性，普遍適用于保險行業作為保險產品的設計，因此，該標準應當作為保險合同內容予以采信；最后，《人身保險傷殘評定標準》適用于意外險產品或包括意外責任的保險中的傷殘保障，用于評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度，原告投保樂途無憂意外傷害險發生交通事故，此時鑒定標準有《道路交通事故受傷人員傷殘評定》和《人身保險傷殘評定標準》兩種標準，原告可采用《道路交通事故受傷人員傷殘評定》進行鑒定，若原告因其他原因造成意外傷害，并非因為交通事故，此時不能參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》進行鑒定，只能按照《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定，投保同一種險種，但采用不同的鑒定標準，顯然也是不合理的。綜上，原告投保樂途無憂意外傷害險，應當適用合同約定的《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定，而根據該鑒定標準，原告傷情不構成傷殘等級，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款“當事人對自己提出的主張，有責任提供證據”的規定，原告主張殘疾賠償金、殘疾鑒定費的請求，無證據證明，不予支持。
本案爭議焦點之二：合同中免責條款是否生效。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”的規定，被告提交的投保單僅在投保單底部的投保人處、被保險人處有原告李X的簽名，在上部的投保須知部分，沒有原告李X的簽字，原告李X投保的方式不能當然認定被告已經盡到提示說明義務。另外，被告在投保單背面記載的保險條款，字跡非常小，免責條款內容無法引起投保人的注意，因此，應當認定被告未就免責條款盡到提示說明義務，免責條款內容不生效，被告要求按照保險條款第七條第七款的約定扣減自費藥的請求，不予支持。原告因意外傷害花費醫藥費26,424.33元，保險單上特別約定意外醫療費用最高給付1萬元，該約定不屬于免責條款，不需被告盡到提示說明義務，因此，扣減被告已經賠付原告的1萬元，被告需在樂途無憂意外傷害險范圍內賠付原告醫療費1萬元。
綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十三條第三款、第十四條、第十七條第二款以及《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條的規定，判決如下：一、被告某保險公司應于本判決發生法律效力后十日內賠付原告李X意外傷害醫療費1萬元；二、駁回原告李X的其他訴訟請求。本案受理費減半收取為960元，鑒定費1,060元，由原告負擔1,820元，被告負擔200元,
上訴人李X提出上訴理由稱：被上訴人某保險公司對人身保險傷殘評定標準未作提示說明，該標準系免除保險公司責任的條款，故該條款不生效，上訴人應按照交通交通事故受傷人員傷殘評定進行鑒定。請求法院：撤銷旌陽區人民法院(2015)什邡民初字第1432號民事判決，并予以改判支持上訴人在一審中的訴訟請求。
被上訴人某保險公司答辯稱：一審認定正確，適用法律正確，故應駁回上訴，維持原判。
經二審審理查明：二審查明的事實與一審認定基本一致，本院予以確認。
本案的主要爭議焦點：李X傷情應當參照何種標準進行鑒定
本院認為，李X與某保險公司所簽訂的樂途無憂意外傷害保險合同系當事人真實意思表示，不違反國家規定，故合同有效。合同中明確約定了人身保險傷殘評定標準，發生人身傷害時，應當按照此標準進行鑒定。該標準是2013年12月之后，經保監會統一修改，供保險公司使用的行業新標準，其項目更加詳盡，進一步完善了傷殘等級10級分類法，具有較強的可操作性。同時，該標準系評定人身傷害的行業標準，并非免除當事人責任或減輕當事人的條款，故上訴人稱保險公司未對其進行提示或說明，保險公司應承擔賠償責任，于法無據，不予支持。
綜上，原判認定事實清楚，適用法律正確，審理程序合法，上訴人李X的上訴理由不成立，依法應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，擬判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件訴訟費1920元，由李X負擔。
本判決為終審判決。
審判長李家
審判員江黔
代理審判員毛文婷
二〇一六年六月十三日
書記員李剛