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（2015）江中法民二終字第249號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 江門市中級人民法院 2015-09-06

上訴人（原審被告）：某保險公司。
負責人：郭XX，該公司經理。
委托代理人：何XX、彭X，均系中國太平洋財產保險股份有限公司江門中心支公司職工。
被上訴人（原審原告）：楊XX。
被上訴人（原審原告）：陳XX。
以上兩被上訴人的共同委托代理人：李XX，廣東秉銓律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人楊XX、陳XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服江門市新會區人民法院（2015）江新法民二初字第27號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進行了審理，現已審理終結。
原審法院審理查明：江門市高新建筑工程有限公司（下稱“高新公司”）向江門市五邑華僑新村開發有限公司承包江門市蓬江區萊茵華庭的土建工程后，于2013年3月19日作為投保人為建筑工程施工人員團體向某保險公司購買了人身保險，某保險公司向投保人高新公司出具一份《人身保險保險單》，并附《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》和《附加意外傷害醫療保險條款》。保險單載明：建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險基本保障保額為每人600000元、附加意外傷害醫療保險意外醫療保額為每人50000元；投保方式：建筑施工總面積；工程名稱：萊茵華庭一期1#、2#、3#、4#、5#、22#樓、居委會、派出所及地下車庫（3A－A－S軸）；保險期間自2013年3月20日至2015年5月30日止。《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第二條“本保險合同的被保險人分為主被保險人和附帶被保險人。主被保險人為年齡在16周歲（含）至65周歲（含），能正常工作或勞動，與投保人存在雇傭關系，并在投保人的施工現場從事管理和施工的人員”，第五條第一項基本保障第（一）點“在本保險合同期間內，被保險人在施工現場工作過程中遭受意外傷害，保險人按照本保險合同約定承擔如下保險金給付責任：1、身故保險責任。在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金”，第六、七條的除外責任為投保人的故意行為或被保險人自殺所致的傷殘或死亡等共15種情形；《附加意外傷害醫療保險條款》第四條第（二）項“在保險期間內，保險人按照本條約定對被保險人所負的意外傷害醫療保險金給付責任以保險單所載該被保險人的意外傷害醫療保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到意外傷害醫療保險金額時，保險人對該被保險人的本條保險責任終止。”
2014年6月23日，楊學光、陳XX之子楊浪在萊茵華庭一期22#樓做防水工程工作，當天中午13時許，被人發現倒臥在22#樓工地負一層的樓梯間，頭部有出血現象并伴有嘔吐，隨即被人送往江門市第二人民醫院住院治療，于2014年8月14日死亡。醫院診斷：1、急性閉合性顱腦損傷、右額顳硬膜下血腫、左額硬膜下血腫、雙側額葉腦挫裂傷并血腫、蛛網膜下腔出血、枕部頭皮血腫、右側枕部硬膜外血腫、右側枕部硬膜下血腫、右枕葉腦挫裂傷、枕骨骨折；2、肺部感染；3、低蛋白血癥；4水電解質酸堿平衡紊亂；5全身衰竭；6、上消化道出血；7、四肢多處皮膚挫擦傷。住院期間共花費醫療費160344.50元。
楊浪死亡后，楊XX、陳XX向某保險公司申請索賠，因某保險公司始終沒有作出是否賠付的答復，遂提起訴訟。
原審法院審理認為：本案是根據《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》和《附加意外傷害醫療保險條款》是否應由某保險公司履行賠付義務而引起的糾紛，案由故定為意外傷害保險合同糾紛。高新公司承包萊茵華庭的部分土建工程，為建筑工程施工人員向某保險公司購買了團體人身意外傷害保險，楊浪在此工地做防水工程才基于團體意外傷害保險與某保險公司形成保險合同關系。楊XX、陳XX盡其所能向某保險公司出具了楊浪在保險期限內在投保的工地出事，并因此死亡等證明資料，楊XX、陳XX對其主張已盡了舉證責任。某保險公司若對出事地點、原因存有疑問，有義務及時核查相關問題，但某保險公司未能對其抗辯意見提供有效證據，對此，某保險公司應承擔舉證不能的后果，故取信楊XX、陳XX提供的證據，確認楊浪在萊茵華庭一期22#樓發生意外事故。某保險公司辯稱的非工作時間問題，綜觀建筑行業的習慣，施工人員的中午作息時間較短，既不規范，也不統一，某保險公司推測認為死者是在休息時受傷，但未能提供充分的證據予以證明。故此，某保險公司拒賠的辯解意見，理據不足，不予采納。楊浪在保險期間內在投保的工地意外傷害致身故和因治療所花費的醫療費，應屬于投保的建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險基本保障類型和附加意外傷害醫療保險的賠償范圍。楊XX、陳XX作為楊浪的父母，根據我國《保險法》第四十二條的規定，有權繼承楊浪的保險金，對他們請求被告賠付人身意外傷害保險金600000元和附加醫療保險金50000元，予以支持。
關于利息問題。因雙方對楊浪受傷的原因，是否屬于保險的理賠范圍存在較大爭議，在沒有確定某保險公司的保險責任之前，楊XX、陳XX請求支付保險金的利息，于法無據，不予支持。
綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第四十二條和最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定，判決如下：一、某保險公司應自判決發生法律效力之日起十日內向楊XX、陳XX支付建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險基本保障險保險金600000元和附加意外傷害醫療險保險金50000元，合計650000元。二、駁回楊XX、陳XX的其他訴訟請求。如果未按判決指定的期間履行金錢給付義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費10350元減半收取5175元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審判決，向本院上訴稱：原審判決認定事實不清，判決確有錯誤。
第一、原審判決認定楊浪在保險期間內在投保的工地意外傷害致身故，是認定事實不清，應當予以糾正。1、楊浪受傷時間不屬于工作時間。根據楊XX、陳XX提供的《事故經過記錄》，楊浪受傷時間是在2014年6月23日中午11點全體人員收工去吃中午飯至1點，期間正是休息時間，不屬于工作時間。2、楊浪受傷地點不明確。楊浪受傷地點是否在保險承保的施工地點不明確。根據《萊茵華庭防水工程承包合同》工程內容，高新公司承包施工場所有1#、2#、22#樓地下室、屋面、衛生間及樓外墻。目前只有楊XX、陳XX提供的《事故經過記錄》中工地員工唐元清說受傷地點在22#樓梯轉角。而某保險公司工作人員與法院工作人員到江門市公安局新城派出所調查時，派出所的《調查情況說明》僅認定：楊浪被人發現倒臥在萊茵豪庭工地負一層的樓梯間，并未確定具體地點，是否在某保險公司承保的22#樓并不明確。由于派出所到現場調查的相片沒有保存，負責的民警也無法確認是否在承保的22#樓出險。3、楊浪受傷的原因不清楚。因當時是工地休息時間，沒有任何人目擊或任何視頻錄像監控到楊浪受傷經過，施工工地員工唐元清也只是反映看到受傷后的楊浪倒臥在地上，楊XX、陳XX提供的《事故經過記錄》，易先平反映“在工地門口見到楊浪，問楊浪：‘你是不是摔跤了’，楊浪回答說：‘沒有，頭痛’?！备鶕鲁桥沙鏊鶎μ圃?、易先平的筆錄也無法確認楊浪是因何原因發生事故?？梢姉罾瞬⒉皇且蛩佣軅?，不屬意外受傷。綜上，楊浪是在非工作時間期間受傷，且無法確認事故第一現場是否在某保險公司承保的施工地點，不能確認楊浪受傷原因，因此不符合《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第五條第一款基本保障的關于“被保險人在施工現場工作過程中遭受意外傷害”而承擔保險責任的約定。
第二，楊XX、陳XX提交的索賠資料不齊全。根據《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》第二十二條第一項第（6）條，身故保險金申請須提供“建筑建筑安全主管部門出具的證明材料”，但楊XX、陳XX并無提供相關的安監證明。因此，無法確認事故是否與本案保險責任有關聯。
第三，根據楊XX、陳XX提供的資料，某保險公司無法判斷高新公司是否足額投保。根據保單信息，承包工程為“萊茵華庭一期1#，2#，3#，4#，5#，22#樓，居委會，派出所及地下車庫（3A-A-S軸）”，工程面積94156平方米。而楊XX、陳XX提供的施工合同工程名稱為“萊茵華庭一期5#，22#樓及地下車庫（5-S軸）”，工程面積僅僅34334平方米，還欠缺萊茵華庭一期1#，2#，3#，4#，居委會，派出所及其他承保地下車庫工地的施工合同，無法確認該部分施工工地的施工面積。由于保單保費是根據所承保工地實際的建筑總面積來彌定，如實際的建筑面積超出保單承保的面積，要按“承保的工地面積／實際的工地面積”的比例賠付?，F由于提供的施工合同不齊全，無法確認高新公司是否足額投保。某保險公司要求楊XX、陳XX提供萊茵華庭一期1#，2#，3#，4#，居委會，派出所及其他承保地下車庫工地的施工合同。
綜上所述，原審判決認定事實不清，錯誤認定楊浪為發生意外事故。請求二審法院撤銷原審判決，改判認定本案事故不符合涉案保險合同責任賠償項目，某保險公司無須承擔賠償責任，一、二審訴訟費由楊XX、陳XX負擔。
被上訴人楊XX、陳XX共同答辯稱：原審判決認定事實清楚，適用法律正確，某保險公司的上訴理由不成立。
一、原審判決認定楊浪在保險期間內在投保的工地意外傷害至身故，符合客觀事實和法律規定。1、根據詢問筆錄結合某保險公司提供的對易先平、唐元清的保險詢問筆錄，可以確認楊浪是在萊茵華庭22#樓負一層受傷的，發現楊浪受傷的時間是上班時間，唐元清明確是上班時發現楊浪的。某保險公司辯稱是非工作時間，綜觀建筑行業的習慣，施工人員的中午作息時間較短，既不規范也不統一，某保險公司推測認定楊浪是在休息時受傷，但未能提供充分證據證明，某保險公司拒賠的辯解意見，理據不足，原審法院不予采納符合客觀事實。2、根據醫院診斷，楊浪是急性顱腦損傷、枕骨骨折、四肢多處皮膚挫擦傷造成死亡，屬于意外傷害，某保險公司稱是由自身疾病死亡、在休息時間受傷等，沒有事實和法律依據。原審法院確認楊浪在萊茵華庭22#樓于上班時間發生意外事故符合事實和法律依據。
二、某保險公司不能以楊XX、陳XX提交的索賠資料不齊全為由，認定事故與本案保險責任無關聯。楊XX、陳XX已盡其所能向某保險公司出具了楊浪在保險期限內在投保的工地出事，并提供了調查筆錄、派出所證明、病例、診斷證明、死亡記錄等資料，足以證明楊浪在保險期限內在投保的工地出事。事故發生后，楊XX、陳XX已經提交索賠資料給某保險公司，但某保險公司收到資料后一直沒有答復，故意拖延，也沒有發《拒賠通知書》及說明拒賠原因。某保險公司對出事地點、原因存在疑問，但未能對其抗辯意見提供有效證明，應承擔舉證不能的后果。原審法院取信楊XX、陳XX提供的證據符合事實和法律規定。
三、根據本案所有證據足以證明楊浪在萊茵華庭一期22#在上班時間發生意外事故，且與高新公司是雇傭關系，根據《建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》的規定，楊浪為被保險人，某保險公司應按照保險合同賠償死亡賠償金600000元及附加醫療險50000元。某保險公司沒有提供任何證據足以反駁，本案應予以維持。
綜上，原審判決認定事實證據充分，適用法律正確，某保險公司提出的上訴理由與事實不符，于法無據，請求二審法院依法駁回其上訴，維持原判。
本院經二審審理，對原審判決查明的事實依法予以確認。
另查明：原審法院曾就楊浪受傷情況向江門市公安局新城派出所了解情況，新城派出所于2014年9月15日出具調查情況說明，對楊浪的受傷原因初步排除人為可能性。
本院認為：本案屬意外傷害保險合同糾紛。根據《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國民事訴訟法﹥的解釋》第三百二十三條“第二審人民法院應當圍繞當事人的上訴請求進行審理。當事人沒有提出請求的，不予審理，但一審判決違反法律禁止性規定，或者損害國家利益、社會公共利益、他人合法權益的除外”的規定，結合雙方的訴辯意見，本案的爭議焦點為：某保險公司應否向楊XX、陳XX承擔給付保險金的責任。
某保險公司上訴認為楊浪是在非工作時間受傷，且無法確認事故第一現場是在承保的施工地點，也不能確認楊浪受傷的原因，主張楊浪的死亡不屬于建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款約定的保險理賠范圍。但根據某保險公司向高新公司出具的保單，高新公司所投保的施工工程為：萊茵華庭一期1#、2#、3#、4#、5#、22#樓、居委會、派出所及地下車庫（3A－A－S軸）；保險期間自2013年3月20日至2015年5月30日止。已查明的事實顯示，被保險人楊浪是在萊茵華庭一期22#樓做防水工程工作期間，于2014年6月23日13時許被人發現倒臥在22#樓工地負一層的樓梯間，送往醫院被診斷為急性閉合性顱腦損傷、四肢多處皮膚挫擦傷、枕骨骨折等，并于2014年8月14日死亡，新城派出所亦初步排除人為可能性。可見，楊浪的受傷并死亡符合意外傷害事故，受傷地點也在某保險公司承保的施工地點。雖然楊浪是于當日13時許被人發現受傷，但建筑行業施工人員的中午休息時間短且不規律，且某保險公司亦未提供證據證實楊浪是在休息時受傷而非工作過程中受傷。故某保險公司的上述主張缺乏事實依據，本院不予采納。某保險公司還上訴稱楊XX、陳XX提交的索賠資料不齊全，導致其無法確認涉案事故是否與保險責任有關聯，也無法判斷高新公司是否已足額投保。對此，本院認為，高新公司向某保險公司投保并由某保險公司出具保單時，雙方即已經明確了高新公司所投保的具體工程名稱，且楊XX、陳XX也已盡其所能向某保險公司出具了楊浪在保險期間內在投保的工地出事并因此死亡的證明資料及申請給付保險金的其他相關資料。某保險公司若對楊浪的出事地點、時間及原因存有疑問，某保險公司作為保險人有義務及時對相關問題進行核查；若認為楊XX、陳XX提交的理賠申請資料不齊全，則應及時告知其進行補充。但某保險公司未能提供證據證實被保險人楊浪受傷并死亡不屬于保險理賠范圍，現僅以楊XX、陳XX提交資料不齊全為由，主張無法確認楊浪受傷并死亡的事故與保險責任存在關聯及無法判斷高新公司是否已足額投保等，并主張不應向楊XX、陳XX承擔給付保險金的責任，缺乏事實和法律依據，本院不予支持。原審法院依據保險條款的約定及查明的事實，判令某保險公司向楊XX、陳XX支付意外傷害保險基本保障保險金600000元及附加意外傷害醫療險保險金50000元，并無不妥，本院予以支持。
綜上，某保險公司的上訴請求理據不足，應予駁回。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，處理并無不當，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
本案一審案件受理費按原判決執行。二審受理費10350元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長張萍輝
審判員蔡鎮海
代理審判員應海燕
二〇一五年九月六日
書記員李美珊