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（2015）錦民終字第01098號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 錦州市中級人民法院 2015-11-24

上訴人（原審原告）侯XX，男，漢族，農民，現住遼寧省義縣。
委托代理人李飛，女，漢族，職員，現住遼寧省義縣。
被上訴人（原審被告）某保險公司，住所地遼寧省錦州市松山新區-106、1-107、1-108號。
負責人劉穗寧，該公司總經理。
委托代理人張曉然，遼寧華峰律師事務所律師。
上訴人侯XX因與被上訴人某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案，不服遼寧省義縣人民法院（2015）義民二初字第01355號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人侯XX的委托代理人李飛、被上訴人某保險公司的委托代理人張曉然到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
上訴人侯XX一審訴稱，2014年1月，原告侯XX在被告處投保了個人意外傷害保險，在2014年5月15日發生交通事故，在交通事故的解決糾紛中，原告經鑒定為兩處十級傷殘，經過原告多次與被告協商，被告只認可給付5000元醫療費用，余下不予支付，為保護原告的合法權益，故訴至貴院請求人民法院判令被告賠付原告保險賠償金35000.00元及保險金利息5000元（從2014年6月1日起至被告實際履行完畢之日止）。
被上訴人某保險公司一審辯稱，原告所訴無事實與法律依據，不同意賠償。理由如下：1、原告在解決交通事故的糾紛中，傷殘等級的評定是按照道路交通事故的標準進行評定的，是兩個十級，而不是原告在訴狀中所訴的九級。如果按照交通事故的標準評定，原告侯XX也只有多發肋骨骨折能評定為十級傷殘，而左下肢構不上十級，況且原告做鑒定時左腓骨遠端骨折內固定物沒有取出，這將直接影響鑒定的結果，綜上，被告將申請重新對原告的傷殘等級進行評定；2、本案為保險合同糾紛，雙方應按照保險合同的約定來履行雙方的義務，原告沒有按保險合同的約定進行傷殘評定，如按保險合同約定，原告是不構成傷殘等級的；3、出險后，原告曾與被告達成協議即給付5000元后不再支付其它費用；4、原告所訴的5000元利息無法律依據。
原審法院查明，2014年1月9日原告侯XX在被告大地保險公司處投保了一份大地個人意外傷害保險。投保人和被保險人均為侯XX，沒有指定受益人。條款名稱為大地個人意外傷害保險條款，保險責任為意外傷害（含燒燙傷），每人保額35000元；大地附加個人意外傷害醫療保險條款，保險責任意外醫療，每人保額為5000元。保單中約定，保險適用條款為：大地附加個人意外傷害醫療保險條款，大地個人意外傷害保險條款。保險期間自2014年1月10日起至2015年1月9日止。2014年5月15日原告因道路交通事故發生意外，住院治療，共花費醫療費用46256.74元。經阜新市中級人民法院技術處委托遼寧大學司法鑒定中心對原告的傷殘等級進行評定，鑒定意見為：原告侯XX多發肋骨骨折評定為十級傷殘；左下肢損傷評定為十級傷殘。事故發生后，原告向被告申請理賠，被告共給付原告醫療費用5000元整。
原審法院認為，投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證應當載明當事人雙方約定的合同內容。依法成立的保險合同自成立時生效。本案中原告侯XX向被告大地保險公司交納了保費，被告已向原告簽發保單，故二人之間形成意外傷害保險合同法律關系。被告應依保單的約定向原告履行給付賠償金的義務。本案中雙方對意外醫療的保額沒有異議，且已履行完畢，但對于意外傷害每人保額的理解原、被告雙方產生不同意見，被告認為應按公司內部的大地個人意外傷害保險條款第三條保險責任第（二）項之規定賠償，即按其提供的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例》中所列的殘疾相對應的給付比例與被保險人意外傷害保險金金額的乘積給付意外殘疾保險金。本院認為，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險人責任條款，可以認定為免除保險人責任的條款。對于保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單、或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確的說明，未做提示或明確說明的，該條款對投保人不產生法律約束力。本案中，對于應按保險條款約定的賠償方式及比例，因被告并未提供證據證明其已向原告作了明確說明義務，故本院對被告的答辯不予支持；對于被告申請重新鑒定的申請，本院認為遼寧大學司法鑒定中心所出具的司法鑒定意見書，系阜新市中級人民法院技術處委托，鑒定結論已被生效的民事判決書所采用，故對被告重新鑒定的申請不予支持；本案中對于意外傷害的賠償數額，本院認為保單中標明的每人保額應視為保險金額，而保險金額是指保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額，按照通常理解，被保險人的傷殘等級不同，賠償責任亦應不同。故本院將參照道路交通事故的計算賠償標準予以賠付7000元（35000×20%）；對于原告所訴求的利息，因無法律依據，故本院不予支持。綜上，依據《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條、第十八條、第四十二條，《關于適用﹤中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）﹥》第九條、第十一條之規定，判決如下：被告某保險公司于判決生效后十五日內賠付原告保險金人民幣7000元；駁回原告的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費800元，減半收取400元，由被告某保險公司負擔。
宣判后，上訴人侯XX不服一審法院判決，向本院提起上訴，請求二審法院撤銷原審判決，依法改判被上訴人向上訴人支付意外傷害保險金35000元及保險金利息5000元，由被上訴人承擔本案的訴訟費用。主要事實和理由是：上訴人侯XX在購買二輪摩托車的同時，交付200元投保了中國大地財產保險股份有限公司的個人意外傷害保險，4天后取得牌照和一張保單，保險責任為意外傷害（含燒燙傷），每人保額為35000元，及大地附加個人意外傷害醫療保險，每人保額為5000元，上訴人投保時既沒有被要求簽訂保險合同，也沒有看到保險條款，甚至連保險公司的工作人員都沒見過。在原審時，雙方對于意外傷害保險金的給付金額存在異議，上訴人認為一審法院參照道路交通事故的計算賠償標準予以賠付（35000元×20%），存在認定事實和適用法律方面的錯誤。具體理由如下：上訴人侯XX向被上訴人交納了保費，被上訴人已簽發保單，故雙方的意外傷害保險合同法律關系合法有效，受法律保護。上訴人在投保過程中收到并知曉的唯一保險憑證是保險單，保險單并未載明《人身保險傷殘程度與保險金給付比例》及按照一定比例支付保險金的任何條款。被上訴人在原審中辯稱雙方應按照保險合同約定進行傷殘鑒定，按照約定給付保險金不成立。根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規定，對于保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或口頭形式向投保人作出明確的說明，未做提示或明確說明的，該條款對投保人不產生法律效力。該條款是為了防止提供格式合同文本一方的權利擴張，也是為了更好的保護投保人及被保險人的合法權益。上訴人在此次保險事故中醫療費花費共計46256.74元，被上訴人依照保險單中約定給付個人意外傷害醫療保險金5000元已支付完畢，侯XX在此次意外傷害中造成的合理損失是127315.34元，按照被上訴人的解釋，損失高于保險金額的按照保險金額支付，低于保險金額的按照實際發生額支付，被上訴人支付的醫療保險金也驗證了這個解釋。法律對于保險條款中按比例給付做出了更有利于投保人及被保險人的規定，原審法院未按照上述的事實及法律規定判決，而是參照道路交通事故的賠付標準保險金的20%給付沒有依據。綜上所述，一審法院存在認定事實與適用法律錯誤，請二審法院依法改判。
被上訴人某保險公司答辯稱，上訴人的上訴請求沒有事實和法律依據，應當駁回，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予以維持。
經二審審理查明，原審法院查明的事實屬實，本院予以確認。
本院認為，關于被上訴人某保險公司應向上訴人侯XX支付的保險金數額問題，依據上訴人提交的《大地個人意外傷害保險單》記載，大地個人意外傷害保險條款保險責任為意外傷害（含燒燙傷），每人保額為35000元。被上訴人雖然主張在投保時已經將保險條款及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》交給上訴人并對相關條款進行了釋明，但并未提交證據證明該主張，且保險單上并未提示發生個人意外后，依據殘疾程度按比例給付保險金，故一審法院認定上訴人提供的格式合同文本中的責任免除條款對上訴人不產生法律效力正確，被上訴人應當按照保險單載明保額向上訴人支付意外傷害保險金35000元。關于上訴人主張由被上訴人支付保險金利息一節，因保險單中對理賠時間未進行約定，且上訴人亦未提交證據證明被上訴人應予理賠的時間，故對上訴人的此項訴訟請求，本院不予支持。綜上所述，依據《中華人民共和國保險法》第十三條、第十七條，《關于適用﹤中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）﹥》第九條、第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規定，判決如下：
一、撤銷遼寧省義縣人民法院（2015）義民二初字第01355號民事判決；
二、被上訴人某保險公司于本判決生效后十五日內向上訴人侯XX賠付保險金35000元；
三、駁回上訴人侯XX的其他訴訟請求。
一審案件受理費800元，減半收取400元，二審案件受理費800元，合計1200元，由上訴人侯XX負擔150元，由某保險公司負擔1050元。
本判決為終審判決。
審判長田笑非
審判員王爭妍
審判員張楠楠
二〇一五年十一月二十四日
書記員李響