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（2016）內04民終290號 人身保險合同糾紛 二審 民事 赤峰市中級人民法院 2016-02-25

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地內蒙古自治區。
負責人白彥波，總經理。
委托代理人肖洪昌，男，漢族，某保險公司職員，住內蒙古自治區。
被上訴人（原審原告）張XX，男，漢族，工人，現住內蒙古自治區。
委托代理人周德玲，內蒙古方赫律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人張XX人身保險合同糾紛一案，不服內蒙古自治區赤峰市松山區人民法院作出的（2015）松商初字第176號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年1月14日立案受理后，依法組成合議庭，于2016年1月26日公開開庭審理本案。上訴人某保險公司的委托代理人肖洪昌、被上訴人張XX的委托代理人周德玲到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院查明，原告張XX系赤峰市弘馳汽車股份有限公司職員，2014年3月19日，赤峰市弘馳汽車股份有限公司為原告在被告某保險公司處投保了平安團體意外傷害保險，約定意外傷害住院津貼3600元，意外住院和門急診醫療費每人10000元，意外傷害身故和殘疾每人60000元，保險期間自2014年3月20日零時起至2015年3月19日24日止。2014年12月20日13時許，案外人高明波駕駛蒙DXXX09號小型轎車，沿赤峰市紅山區橋北汽配城內由北向東左轉彎時，與張XX駕駛的蒙DXXX29號二輪摩托車相撞，致原告張XX受傷。張XX于事故當日到赤峰市醫院治療，經診斷為“股骨粗隆間骨折”，原告在此住院治療24日，花醫療費31036元。2014年12月31日，赤峰市公安局紅山區分局交警大隊作出公交認字（2014）第251號道路交通事故認定書，確認事故原因為高明波、張XX駕駛機動車上道路行駛，在通過沒有交通標志、標線控制的交叉路口時，未注意觀察道路情況，且均未在確保安全暢通的原則下通行，認定張XX和高明波負本次事故的同等責任。后原告以高明波和中國大地財產保險股份有限公司內蒙古分公司赤峰市紅山區支公司為被告訴至赤峰市紅山區人民法院，要求該二被告賠償其因事故造成的各項經濟損失。在該案訴訟過程中，赤峰市紅山區人民法院根據原告的申請委托寧城縣醫院司法鑒定所對原告的損傷是否構成傷殘進行鑒定。2015年5月28日，寧城縣醫院司法鑒定所作出司法鑒定意見書，結論為原告的損傷構成十級傷殘。2015年7月21日，赤峰市紅山區人民法院作出（2015）紅民初字第1566號民事判決書，判決由中國大地財產保險股份有限公司內蒙古分公司赤峰市紅山區支公司對原告的損失91771元進行賠償，判決書生效后，中國大地財產保險股份有限公司內蒙古分公司赤峰市紅山區支公司履行了該判決書所確定的義務。2015年10月28日，原告訴至本院，要求被告按保險合同的約定賠償其醫療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等各項損失80000元。另查明，原告張XX系汽車修理工。內蒙古自治區上一年度居民服務、修理和其他服務業的日平均工資為110.28元。
原審法院認為，赤峰市弘馳汽車股份有限公司為原告張XX在被告某保險公司處投保了平安團體意外傷害保險屬實，雙方之間形成保險合同關系，該保險合同是雙方當事人的真實意思表示，內容符合法律規定，原被告之間的保險合同成立并生效，對合同當事人具有法律效力。原告在其投保的保險期間內發生事故，被告某保險公司作為保險人應在保險限額范圍內給付原告意外傷害醫療保險金。被告某保險公司辯稱原告所受損傷應依據中國保險行業協會制定的人身保險傷殘評定標準進行評殘定級，不應依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》進行評殘定級，并提交了保險條款，但條款中有關評殘定級應適用的標準部分屬于保險公司為重復使用而預先擬定的條款，原告認為被告未向其告知該條款的具體內容，而被告亦無證據證明已經充分就該條款向被保險人進行了明確說明，該條款排除了條款制作方的責任而加重了對方承擔的責任。由此，本院對保險條款、投保單中有關傷殘評定標準及殘疾賠償金如何賠償的內容不予認定，被告某保險公司的該項辯稱主張不能成立。被告辯稱原告無有效駕駛證駕駛車輛，但赤峰市公安局紅山區分局交警大隊作出的公交認字（2014）第251號道路交通事故認定書確認的事故原因并未認定原告無有效駕駛證，而被告亦無證據證明原告無有效駕駛證件，故被告的該項辯稱主張亦不能成立。根據《中華人民共和國保險法》第九十五條第一款第（一）項之規定，意外傷害保險屬于人身保險，不適用于財產保險中的“損失補償原則”。被保險人從實施侵害行為的第三者處獲得侵權賠償后，仍然可以向保險人主張保險理賠，保險人不得以被保險人已經獲得侵權賠償為由拒絕履行保險理賠責任。保險合同約定意外傷害住院津貼限額為3600元，原告住院24日，每日工資為110.28元，產生誤工費2646.72元，則被告應給付原告住院津貼2646.72元；原告支付醫療費31036元，保險合同約定意外住院和門急診醫療費每人10000元，被告某保險公司應在該保險限額內賠償原告10000元；原告經評定構成十級傷殘，原告要求按照2014年道路交通事故賠償標準進行計算，則殘疾賠償金為50994元，保險合同約定的殘疾賠償金的限額為60000元，則原告應給付原告殘疾賠償金50994元。原告的其他訴訟請求于法無據，亦不符合合同約定，故不予支持。綜上所述，對原告的訴訟請求予以部分支持。據此，根據《中華人民共和國保險法》第十條、第十四條、第四十六條之規定，原審法院判決：一、被告某保險公司于本判決生效后10日內給付原告張XX意外傷害住院津貼2646.72元，意外傷害醫療費10000元，意外傷害殘疾賠償金50994元，計63640.72元。二、駁回原告的其他訴訟請求。
上訴人訴稱
上訴人不服原審判決，上訴稱：原審法院支持了被上訴人的每日工資110.28元，傷殘賠償金50994元，違背被保險人和保險人達成的保險合同約定。一、被上訴人在上訴人處投保短期健康保險和意外傷害險，根據合同約定傷者出現意外達到傷殘水平應根據雙方簽訂的合同（即人身保險傷殘評定標準）為依據進行評定。該標準是2013年6月8日中國保險行業協會、中國法醫學會聯合發布，而一審法院并沒有采用該標準。二、根據雙方的達成的保險合同約定，被保險人出現意外，每日住院津貼的計算方法應按保險限額除以180天計算，即3600／180=20元。但一審法院采用侵權責任賠償標準計算。三、如被上訴人按上述標準可達傷殘，根據雙方達成的合同約定，傷殘的計算方法應為傷殘限額60000元乘以傷殘的相應系數，如傷者評定為十級傷殘，則計算方法為：60000元＊10%=6000元。但一審法院采用侵權責任賠償標準計算。四、被上訴人出險時，沒有有效的駕駛證件駕駛二輪摩托車，根據合同約定上訴人不承擔賠償義務。綜上，請求二審法院依法撤銷原判，改判駁回被上訴人的訴訟請求。
被上訴人答辯服判。
二審經審理查明的事實與一審判決認定事實一致，本院直接予以確認。
另查明，針對法院提出的上訴人就雙方所簽保險合同中的責任免除條款、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款是否盡到提示或明確說明義務的問題，上訴人主張其已盡到該義務，稱其是向被上訴人所在單位的保險合同經辦人張國明進行了說明，并以其一審時向法院提供的“中國平安財產保險股份有限公司意外傷害保險和健康保險投保單”予以證明。經審查，該保險單正、反面蓋有投保單位印章，但“特別說明”處并無上訴人主張的投保單位經辦人的簽字。
又查明，上訴人雖在上訴請求中提出“根據雙方達成的保險合同約定，被保險人出現意外，每日住院津貼的計算方法應按保險限額除以180天計算，即3600／180=20元”，但經審查，雙方所簽訂的保險合同中并無該約定。上訴人對此事實無異議。
以上事實，有“中國平安財產保險股份有限公司意外傷害保險和健康保險投保單”和庭審筆錄中上訴人的陳述在卷佐證，可以認定。
本院認為，上訴人與被上訴人之間的保險合同成立并生效。對被上訴人在保險期間內發生的保險事故，上訴人應在保險限額內承擔給付保險金的責任。上訴人雖以發生保險事故時被上訴人未持有有效駕駛證為由，主張其應免責。但上訴人提交的保險單并不能證明其已就該免責條款盡到了提示或明確說明義務，故該免責條款不產生效力，上訴人應承擔給付被上訴人保險金的責任。上訴人提供的格式合同中“傷殘保險責任”處約定的《人身保險傷殘評定標準》及按比例賠付的內容，直接涉及被保險人權益減少以及保險人責任免除或減輕等重大利益問題，在一定程度上具有免除保險人責任的功能，屬于保險合同中的免除保險人責任的條款。而上訴人提交的證據不能證明其就該條款向投保人作出了明確說明，故該條款對被上訴人不產生效力。原審判決上訴人給付被上訴人殘疾賠償金50994元并無不當。另外，上訴人主張的每日住院津貼20元，并無事實依據，故對該上訴主張本院不予支持。綜上，上訴人的上訴請求因證據不足而不能成立。原審法院認定事實清楚，適用法律正確，程序合法。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1391元，由上訴人負擔。郵寄送達費40元，由上訴人和被上訴人各負擔20元。
本判決為終審判決。
審判長徐立穎
審判員韓尚達
審判員蕾蕾
二〇一六年二月二十五日
書記員劉月