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（2015）商民終字第624號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2015-09-25

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人錢修铓，該中心支公司經理。
委托代理人史建方，河南宇言律師事務所律師。
委托代理人王海旭，河南宇言律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）羅XX，男，
委托代理人胡冬梅，河南信陵律師事務所律師。
上訴人與被上訴人羅XX意外傷害保險合同糾紛一案，羅XX于2015年1月9日向河南省寧陵縣人民法院起訴，請求判決某保險公司賠償各項費用共計53000元。河南省寧陵縣人民法院于2015年6月2日作出（2015）寧民金初字第4號民事判決。某保險公司不服，向本院提起上訴。本院于2015年7月3日受理后，依法組成合議庭，于2015年9月24日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人史建方、王海旭，被上訴人羅XX的委托代理人胡冬梅到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審查明：2014年4月17日16時25分，羅XX在大理艾夢爾制冷設備經營部的工地干活時，不慎從高處跌落致顱腦損傷，住院治療，大理艾夢爾制冷設備經營部在某保險公司處參加有包括羅XX共計17人的團體意外傷害險，事故在保險期間內。事故發生后，羅XX分別在昌寧縣住院治療，后又轉至保山市人民醫院和云南省第二人民醫院治療，在上述三個醫院治療48天，共花費醫療費66898.88元，花費急救費用8860元。某保險公司已經為羅XX墊付醫療費15000元。
原審法院認為：公民的生命健康權應該得到保護，羅XX在大理艾夢爾制冷設備經營部務工，大理艾夢爾制冷設備經營部為包括羅XX在內的17名工人在某保險公司處投保有團體意外傷害險。事故發生后，其應按照保險合同積極承擔保險責任。某保險公司認為非醫保用藥、急救費用、衛生用品和報銷的新農合部分不予理賠沒有事實和法律依據。這些費用均是羅XX受傷所產生的直接損失，依法應予支持。新農合是政府組織引導農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助互濟制度，采取個人統籌、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。該基金大部分來源于政府，本質上屬于社會保險范疇，其目的是保障農民在遭受重大疾病時，能夠得到及時的救助，體現對農民生命健康權的保護，具有人身保險的性質。農民是以承擔一定的繳費義務為前提才能享受政府提供的醫療保障補貼，農民自身才是新農合的受惠對象。因此，保險公司應予賠償新農合報銷的費用。另查明，某保險公司寧陵營銷部是某保險公司在寧陵縣設立的營銷點，不具有法人資格。根據《中華人民共和國民法通則》第四十三條，《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十九條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十四條、第三十五條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條的規定，判決：一、某保險公司于判決生效后三日內賠償羅XX53000元；二、駁回羅XX對某保險公司寧陵縣營業部的起訴。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費1125元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審判決，上訴稱：1.被上訴人沒有提供證據證明其受傷是在工作時造成，也沒有證據證明此次事故屬于賠償范圍，一審判決上訴人承擔賠償責任沒有事實和法律依據。2.非醫保用藥、急救用藥、衛生用品和報銷的新農合費用不在上訴人的賠償范圍，一審判決應予扣除。請求二審法院依法改判扣除非醫保用藥、急救用藥、衛生用品和報銷的新農合費用計30000元。
被上訴人羅XX辯稱：被上訴人的病歷和診斷證明均來源于上訴人，被上訴人出事后已經上訴人調查核實，且已先期賠付15000元；住院期間產生的急救費用、衛生用品費用均有發票，屬于被上訴人實際花費，上訴人應予理賠，新農合報銷的費用與上訴人無關。請求駁回上訴，維持原判。
根據雙方當事人的訴辯意見，本院將本案的爭議焦點歸納為：涉案事故是否為上訴人的賠償范圍，一審判決的賠償數額是否適當。雙方當事人對本院歸納的爭議焦點無異議，本院予以確認。
庭審中，上訴人向本院提交人身意外傷害保險條款一份，證明被上訴人報銷的新農合醫療費用應予扣除。被上訴人質證認為，上訴人一審時未提交，且該條款為格式免責條款，上訴人未對該條款履行提示和明確說明義務。本院認為，被上訴人的質證意見成立，該條款對被上訴人不產生效力。
本院二審查明的事實與原審認定事實相同。
本院認為：第一，上訴人在一審時并未對被上訴人要求其賠償損失提出異議，僅答辯被上訴人的部分費用不應賠償，且被上訴人申請理賠時其受傷經過已經上訴人調查核實并先期賠付15000元，因此上訴人稱被上訴人的傷害不在上訴人保險賠償范圍的理由不能成立。第二，被上訴人為治療傷情產生的衛生用品花費以及急救費用為其實際支出，在上訴人的保險賠償范圍內，上訴人應予賠付。第三，經查上訴人提交的團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫療保險條款內容，非醫保用藥產生的費用不在其保險責任免除范圍內，上訴人關于非醫保用藥不予賠償的上訴理由不能成立。關于上訴人應否賠償被上訴人報銷的新農合醫療費用問題，上述保險條款第三條第三項規定，若被保險人已從社會醫療保險機構取得補償，保險人在保險金額內僅對剩余部分承擔賠償責任，該規定內容位置較為異常，未在責任免除部分規定，不易引人注意，且上訴人也沒有提供證據證明已對該免責條款履行提示和明確說明義務，因此上訴人該部分賠償責任不能免除。
綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確，判決適當，應予維持。上訴人某保險公司的上訴請求沒有事實和法律依據，本院依法不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1125元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長許秀敏
審判員許玉霞
審判員劉衛星
二〇一五年九月二十五日
書記員劉冬