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（2015）菏商終字第415號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 菏澤市中級(jí)人民法院 2015-12-10

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。住所地：菏澤市開發(fā)區(qū)。
負(fù)責(zé)人：李X，該公司總經(jīng)理。
委托代理人：孫XX，山東思辯律師事務(wù)所律師。
委托代理人：杜XX，山東思辯律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：徐XX，農(nóng)民。
委托代理人：李XX，山東君誠(chéng)仁和律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人徐XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省菏澤經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)人民法院（2015）菏開商初字第371號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人孫XX、杜XX，被上訴人徐XX的委托代理人李XX參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
徐XX原審訴稱，2013年12月，其在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買兩份大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款），按照保險(xiǎn)卡上客戶須知載明的要求在某保險(xiǎn)公司指定的網(wǎng)站上注冊(cè)激活，保險(xiǎn)卡號(hào)為：10×××03、10×××03，保險(xiǎn)期間為2013年12月14日0時(shí)至2014年12月13日24時(shí)止，保險(xiǎn)卡約定在保險(xiǎn)期間內(nèi)保險(xiǎn)人給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金限額為5000元，給付意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金3600元。2014年7月29日20時(shí)許，徐XX因交通事故受傷，入住菏澤市立醫(yī)院住院治療46天，支付醫(yī)療費(fèi)用39436元，交通事故糾紛已經(jīng)菏澤市牡丹區(qū)人民法院立案審結(jié)。徐XX受傷后多次要求按照保險(xiǎn)卡約定支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金及意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金，某保險(xiǎn)公司以各種理由推諉拒絕。請(qǐng)求依法判令某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)卡約定支付徐XX個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金、住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)金共計(jì)10920元，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用由。庭審中，徐XX稱購(gòu)買二份保險(xiǎn)卡均是在某保險(xiǎn)公司的柜臺(tái)上購(gòu)買，激活手續(xù)是某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)人員代為辦理，在購(gòu)買和激活過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)人員未對(duì)保險(xiǎn)條款向徐XX進(jìn)行解釋和說(shuō)明。
一審被告辯稱
某保險(xiǎn)公司原審辯稱，對(duì)于意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)卡用戶手冊(cè)第二十條規(guī)定，被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、互助保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限，住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)金在一定程度上是補(bǔ)貼被保險(xiǎn)人住院期間的住院費(fèi)用和誤工損失。根據(jù)（2014）菏牡民初字第2938號(hào)判決書及上述約定和事實(shí)，徐XX的損失已得到全部賠償，無(wú)權(quán)再向某保險(xiǎn)公司主張任何權(quán)利，請(qǐng)求駁回徐XX的訴訟請(qǐng)求。
原審法院審理查明，2013年12月13日，徐XX在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買了兩份大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款），每份保險(xiǎn)費(fèi)100元，保險(xiǎn)卡顯示：保障方案（每人）意外傷害：保險(xiǎn)金額人民幣50000元；意外醫(yī)療：保險(xiǎn)金額人民幣5000元；意外住院補(bǔ)貼：人民幣20元／日，累計(jì)限180日；保險(xiǎn)期間：一年，自輸入的起保日期或默認(rèn)的短信發(fā)送成功日的次日零時(shí)開始。投保申請(qǐng)有效期至2014年12月31日；流水號(hào)：（略）；兩份保險(xiǎn)的保險(xiǎn)卡號(hào)分別為：10×××03，10×××03。保險(xiǎn)卡的背面《客戶須知》第3項(xiàng)內(nèi)容為：本保險(xiǎn)卡經(jīng)短信或網(wǎng)上激活注冊(cè)后我公司按約定的起保日期開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。激活注冊(cè)操作流程見(jiàn)大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊(cè)。徐XX在購(gòu)買保險(xiǎn)卡的當(dāng)日將兩張保險(xiǎn)卡激活。激活后顯示被保險(xiǎn)人為徐XX，身份證件號(hào)碼為××，每張卡保費(fèi)100元，保險(xiǎn)期自2013年12月14日0時(shí)起至2014年12月13日24時(shí)止。保單號(hào)分別為：PEXXX01337011405000311，PEXXX01337011405000311，每份保險(xiǎn)卡顯示：大地個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)保額50000元，大地附加個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)保額5000元，大地附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)保額3600元。大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊(cè)第五條約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人每次遭受意外并在保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療由該次意外引致的傷害，由此發(fā)生符合診療地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支／給付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的、醫(yī)學(xué)必要的醫(yī)療費(fèi)用（每次保險(xiǎn)事故門、急診檢查費(fèi)以人民幣300元為上限）（以下簡(jiǎn)稱“每次意外合理醫(yī)療費(fèi)用”），保險(xiǎn)人按“（每次意外合理醫(yī)療費(fèi)用-人民幣100元）×80%”給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。若保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)該被保險(xiǎn)人住院治療仍未結(jié)束，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任至其當(dāng)次住院出院之時(shí)或者對(duì)應(yīng)意外發(fā)生之日起第一百八十日二十四時(shí)（以先發(fā)生者為準(zhǔn)）止。保險(xiǎn)人針對(duì)被保險(xiǎn)人給付的意外醫(yī)療保險(xiǎn)金累計(jì)以人民幣5000元為上限，當(dāng)達(dá)到該限額時(shí)，本合同約定的對(duì)該被保險(xiǎn)人的意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任終止。第六條約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外并直接、完全因該意外而經(jīng)保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生診斷必須住院接受治療的，保險(xiǎn)人按“（每次實(shí)際住院日數(shù)-3）×人民幣20元／日”給付意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金。若保險(xiǎn)期間屆滿時(shí)該被保險(xiǎn)人住院治療仍未結(jié)束，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)責(zé)任至其當(dāng)次住院之時(shí)或者對(duì)應(yīng)意外發(fā)生之日起第一百八十日二十四時(shí)（以先發(fā)生者為準(zhǔn)）止。保險(xiǎn)人針對(duì)被保險(xiǎn)人給付的意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)金的日數(shù)累計(jì)以一百八十日為上限，當(dāng)達(dá)到該限額時(shí)，本合同約定的對(duì)該被保險(xiǎn)人的意外住院補(bǔ)貼保險(xiǎn)責(zé)任終止。第二十條約定，被保險(xiǎn)人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人針對(duì)其給付的保險(xiǎn)金以該次意外合理醫(yī)療費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人已從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、互助保險(xiǎn)、除本保險(xiǎn)外的其他商業(yè)保險(xiǎn)、公益慈善機(jī)構(gòu)、第三方責(zé)任人等獲得的補(bǔ)償后的余額為上限。該條約定未有明顯的標(biāo)志或足以引起投保人注意的提示。2014年7月29日20時(shí)，杜慶海駕駛無(wú)牌三輪摩托車沿菏澤市中華西路由東向西行駛至步長(zhǎng)制藥廠南門東150米處，與停在道路北側(cè)徐振濤駕駛的魯R×××××號(hào)福田重型普通貨車及站在該車尾部整理篷布的徐XX相撞，造成徐XX、杜慶海受傷、兩車不同程度損壞的道路交通事故。2014年8月8日，菏澤市公安局交通警察支隊(duì)直屬大隊(duì)作出菏公交認(rèn)字（2014）第1157號(hào)道路交通事故認(rèn)定書，確定杜慶海承擔(dān)此事故的主要責(zé)任，徐振濤承擔(dān)此事故的次要責(zé)任，徐XX不承擔(dān)此事故的責(zé)任。2014年7月29日至2014年9月13日，徐XX在菏澤市立醫(yī)院住院46天，共支付住院費(fèi)34145元，門診費(fèi)1344元。2014年11月6日、12月2日，徐XX在菏澤市立醫(yī)院支付門診費(fèi)用共計(jì)1947元。病歷顯示其出院診斷為：1、寰樞椎半脫位；2、左多發(fā)肋骨骨折；3、肺挫傷；4、胸腔積液。后徐XX向菏澤市牡丹區(qū)人民法院起訴杜慶海、徐振濤、徐彥民（魯R×××××號(hào)車主）及東明縣第二運(yùn)輸公司（魯R×××××號(hào)車掛靠單位），請(qǐng)求判令以上被告賠償醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等合計(jì)12.4萬(wàn)元。菏澤市牡丹區(qū)人民法院經(jīng)審理確認(rèn)徐XX的損失為：醫(yī)療費(fèi)39436元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3680元，誤工費(fèi)13869.86元，護(hù)理費(fèi)9431.51元，殘疾賠償金28743.88元，鑒定費(fèi)2400元，交通費(fèi)500元，精神損害撫慰金2000元，以上共計(jì)損失100061.25元。2015年4月17日，菏澤市牡丹區(qū)人民法院作出（2014）菏牡民初字第2938號(hào)民事判決書，判決某保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償徐XX58025.33元；在商業(yè)第三者險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償徐XX6223.55元；杜慶海賠償徐XX32425.14元；徐彥民賠償徐XX3387.23元，東明縣第二運(yùn)輸公司對(duì)徐彥民承擔(dān)連帶責(zé)任。該判決現(xiàn)已發(fā)生法律效力。
原審法院認(rèn)為，徐XX購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司的大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款）并按程序?qū)⑵浼せ睿m紛雙方之間的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系合法有效。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。”在保險(xiǎn)期間內(nèi)，徐XX發(fā)生了合同約定的保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依法向徐XX進(jìn)行賠償。徐XX因交通事故受傷，共住院46天，支出住院費(fèi)34145元，門診費(fèi)用3291元。根據(jù)大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊(cè)第五條、第六條的約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付徐XX意外醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元×2（份），意外日住院補(bǔ)貼1720元［（46天-3天）×20元／天×2（份）］。徐XX請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司支付個(gè)人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金、住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)金共計(jì)10920元，符合法律規(guī)定和合同約定，予以支持。《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊(cè)第二十條的約定系免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款，而對(duì)于該條款，某保險(xiǎn)公司并未在大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊(cè)中作出足以引起徐XX注意的提示，也未有證據(jù)證明就該條款向徐XX進(jìn)行了明確的說(shuō)明，因此，該條約定對(duì)徐XX不產(chǎn)生效力。原審法院依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條的規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司于判決生效之日起五日內(nèi)支付原告徐XX意外醫(yī)療保險(xiǎn)金及意外日住院補(bǔ)貼共計(jì)10920元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)73元減半收取36.50元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱
上訴人某保險(xiǎn)公司不服原審判決上訴稱，一、原審判決認(rèn)定事實(shí)不清。大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款）用戶手冊(cè)第二十條是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則的規(guī)定，不屬于免責(zé)條款，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有提示和說(shuō)明的義務(wù)。二、原審判決適用法律錯(cuò)誤。徐XX所支出的醫(yī)療費(fèi)用已在（2014）菏牡商初字第2938號(hào)民事判決書中得到全面補(bǔ)償，依照《山東省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第十八條的規(guī)定，投保人投保多份商業(yè)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的，因同一保險(xiǎn)事故被保險(xiǎn)人要求保險(xiǎn)人支付的保險(xiǎn)金超過(guò)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的，人民法院不予支持。除保險(xiǎn)合同另有約定外，各保險(xiǎn)人按照其保險(xiǎn)金額與保險(xiǎn)金額總和的比例承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則，徐XX無(wú)權(quán)再行主張意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金。綜上，請(qǐng)求二審法院撤銷原判，改判駁回徐XX的訴訟請(qǐng)求，由其承擔(dān)一、二審訴訟費(fèi)用。
被上訴人徐XX答辯稱，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院維持原判。
經(jīng)審理，本院查明的事實(shí)與原審法院查明事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，根據(jù)上訴人的上訴與被上訴人的答辯，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為，一、本案是否適用損失補(bǔ)償原則；二、大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款）第二十條的約定是否屬于免責(zé)條款。
關(guān)于焦點(diǎn)一，本院認(rèn)為，大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款）所對(duì)應(yīng)的險(xiǎn)種系意外傷害保險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第九十五條第一款第（一）項(xiàng)“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、××保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等保險(xiǎn)業(yè)務(wù)”的規(guī)定，案涉保險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)范疇。某保險(xiǎn)公司述稱的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則實(shí)為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中所適用的損失補(bǔ)償原則，該原則不適用于人身保險(xiǎn)，當(dāng)然也不適用于本案中屬于人身保險(xiǎn)的意外傷害保險(xiǎn)。徐XX作為本案意外傷害保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，依據(jù)案涉保險(xiǎn)合同取得賠償系基于保險(xiǎn)合同關(guān)系，這與徐XX作為受害人、因侵害人的過(guò)錯(cuò)獲取賠償屬于不同的法律關(guān)系。本案不屬于《山東省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第十八條所規(guī)定的情形，某保險(xiǎn)公司所述徐XX無(wú)權(quán)再行主張意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金的上訴主張不能成立，本院不予支持。
關(guān)于焦點(diǎn)二，本院認(rèn)為，大地自助保險(xiǎn)卡（Ⅲ）-四季順（A款）第二十條雖未印刷在該險(xiǎn)種“責(zé)任免除”一欄項(xiàng)下，但該條款規(guī)定了在何種情形下、何種范圍內(nèi)免除自己的責(zé)任，屬于免責(zé)條款。如某保險(xiǎn)公司盡到了明確說(shuō)明關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款義務(wù)，徐XX作為自己利益的最佳判斷者，可以在綜合考慮繳納保險(xiǎn)金的數(shù)額、可得賠償數(shù)額、風(fēng)險(xiǎn)及收益之后，決定自己是否投保。現(xiàn)某保險(xiǎn)公司不能提供其明確向徐XX說(shuō)明該免責(zé)事項(xiàng)的證據(jù)，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司依據(jù)該條款主張其應(yīng)免責(zé)的上訴主張，本院不予支持。
綜上所述，本院認(rèn)為，依現(xiàn)有在案證據(jù)，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百六十九條第一款、第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)73元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)田佰旺
代理審判員朱晨曦
代理審判員史春雷
二〇一五年十二月十日
書記員張偉