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（2016）川15民終1346號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級人民法院 2016-08-17

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地四川省宜賓市翠屏區(qū)。
負責人：付XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：唐XX，男，該公司工作人員。
委托訴訟代理人：王XX，男，該公司工作人員。
被上訴人（原審原告）：鄒XX，男，漢族，住四川省江安縣。
委托訴訟代理人：任X，江安縣鐵青法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人鄒XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服四川省江安縣人民法院（2016）川1523民初348號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年7月18日立案后，依法組成合議庭,開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人王XX、唐XX，被上訴人鄒XX的委托訴訟代理人任X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)
已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1、撤銷原判；2、改判由上訴人按合同約定賠償被上訴人意外住院津貼3400元；3、駁回被上訴人其他訴訟請求；4、本案訴訟費用由被上訴人承擔。事實和理由：1、被上訴人所購買的“E盛太平卡B”，需通過網(wǎng)絡(luò)激活才能生效，在激活時還須錄入被保險人個人基本信息，并且必須閱讀完該卡單每一項保險條款。被上訴人所持有的“E盛太平卡B”，成功進行網(wǎng)絡(luò)激活操作，表明被上訴人已約定并知曉保險條款，上訴人已經(jīng)對格式條款盡到告知義務(wù)。2、被上訴人主張的護理費，超出了保險合同約定的保險責任范疇，并不屬于保險合同約定的親屬照顧保險金。
一審被告辯稱
鄒XX辯稱，上訴人賣給被上訴人“E盛太平卡B”個人人身意外綜合保障計劃保險單系過期產(chǎn)品，2013年6月已廢除。上訴人沒有提供證據(jù)證明當時激活流程時，對被上訴人盡了明確說明義務(wù)，上訴人對盡了明確說明義務(wù)應(yīng)負有舉證責任。綜上，原判事實清楚，適用法律正確，請求予以維持。
鄒XX向一審法院起訴請求：法院判令被告給付原告保險金109500元；案件受理費由被告承擔。
一審法院認定事實：原告鄒XX受雇傭于2014年3月5日到宜賓市戎倫建筑安裝有限責任公司中央公園項目部從事勞務(wù)工作。2014年4月20日15：00時左右，原告在中央公園3#樓下作業(yè)時不慎墜落受傷，隨后被送往瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院住院治療至2014年5月23日，之后轉(zhuǎn)入江安縣中醫(yī)醫(yī)院繼續(xù)住院治療至2014年6月30日，前后共住院71天（33天+38天）。2016年1月18日，原告的傷情經(jīng)宜賓新興司法鑒定中心鑒定，評定為“鄒XX因外傷，致左上肢喪失功能27%，評定為Ⅸ（九）級傷殘；左第2-7肋骨骨折，評定為（十）級傷殘。原告鄒XX系農(nóng)村戶口。原告鄒XX于2013年3月1日在被告太平財保宜賓支公司投保了一份“E盛太平卡B”意外傷害保險，保險期間為2013年7月1日至2014年6月30日，本次事故發(fā)生在保險期間。保險合同約定，被保險人所獲保險保障：意外身故/傷殘/燒燙傷，保險金額人民幣拾萬元，適用條款：無憂個人意外傷害保險條款；意外住院津貼，人民幣五十元/天（免賠三天，每次以90天為限）適用附加意外傷害住院津貼保險條款；意外傷害親屬照顧，保險金額人民幣伍仟元整，適用附加意外傷害親屬照顧保險條款……。庭審中，被告太平財保宜賓支公司自述原告的傷殘等級應(yīng)當根據(jù)保險合同中人身保險傷殘程度與保險金給付比例表、同時根據(jù)原告發(fā)生意外時從事的工種按照職業(yè)類別進行賠付；不認可原告主張的意外住院津貼和意外傷害親屬照顧保險金；原告購買保險時，業(yè)務(wù)員會告知原告在網(wǎng)上逐項閱讀后才能進行激活操作，但在法庭給定的時間內(nèi)并未向法庭提交激活流程；對保險合同中的減輕或免除保險人責任的條款盡到了告知義務(wù)，但并無證據(jù)證明。原告鄒XX自述保險卡上的簽名不是原告本人的簽名，被告對此陳述并未發(fā)表相反意見，保險卡是由被告公司的業(yè)務(wù)員代為激活的。一審法院認為，本案系意外傷害保險合同糾紛，原、被告之間簽訂的保險合同真實、合法、有效，本次保險事故發(fā)生在保險期間，依照《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”的規(guī)定，原告按照約定向被告交付保險費后，被告應(yīng)當按照約定履行承擔保險責任的義務(wù)。依照《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比列賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款。……”的規(guī)定，保險單上載明《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的約定、保險人根據(jù)出險時被保險人所從事工作或活動對應(yīng)網(wǎng)站投保流程中或本手冊所附《職業(yè)分類表2011版》的職業(yè)類別，將可理賠金額扣除下表所列免賠后乘以其職業(yè)類別所對應(yīng)的給付比例給付保險金的約定以及意外住院津貼免賠3天的約定應(yīng)屬于免除或減輕保險人責任的條款，依照《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的保險單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”以及《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十一條第二款“保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。”的規(guī)定，被告未提供證據(jù)證明對格式條款中減輕或免除保險人責任的條款盡到了提示告知義務(wù)，原告否認在保險卡手冊上簽名，且保單是由銷售人員代為激活，故本院對被告請求根據(jù)保險合同中人身保險傷殘程度與保險金給付比例表、同時根據(jù)原告發(fā)生意外時從事的工種按照職業(yè)類別進行賠付的主張不予采納；對被告不予理賠意外住院津貼和意外傷害親屬照顧保險金的主張不予支持。現(xiàn)原告因意外事故遭受人身意外傷害，在保險期間內(nèi)被告應(yīng)當承擔保險責任。原告因意外事故受傷構(gòu)成九級和十級傷殘，原告系農(nóng)村戶口，在宜賓市戎倫建筑安裝有限責任公司中央公園項目部務(wù)工也不滿兩月，其殘疾賠償金應(yīng)按農(nóng)村標準計算為38733.2元（8803元/年×20年×22%），未超過保險合同約定的意外傷殘保險金100000元的限額，被告應(yīng)當在保險責任限額內(nèi)支付原告殘疾賠償金38733.2元；原告受傷后共住院71天，未超過保險合同約定的90天限額，被告應(yīng)當在保險責任限額內(nèi)支付原告意外住院津貼保險金3550元（71天×50元/天）；原告住院71天產(chǎn)生護理費5680元（71天×80元/天），超過了保險合同約定的意外傷害親屬照顧保險金5000元的限額，被告應(yīng)當在保險責任限額內(nèi)支付原告意外傷害親屬照顧保險金5000元。據(jù)此，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條、第十一條第二款的規(guī)定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)賠償原告鄒XX意外傷殘保險金、意外住院津貼保險金、意外傷害親屬照顧保險金共計47283元（取整數(shù)）；二、駁回原告鄒XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費1245元，由原告鄒XX負擔645元，被告某保險公司負擔600元。此款原告鄒XX已預(yù)交，被告某保險公司負擔部分在給付上述款項時一并給付原告鄒XX。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。上訴人提交了類似的“太平人生卡”網(wǎng)上激活流程演示及激活流程演示的書面說明載明，保險卡激活過程中網(wǎng)頁內(nèi)容的記載上，其中“保險條款”以紅色字體載明“請您在激活本卡前務(wù)必仔細閱讀該產(chǎn)品相關(guān)的保險條款”，該條款中包含了“無憂個人意外傷害保險條款（2011）版”，點擊“閱讀”選項即進入條款內(nèi)容頁面，頁面中列明了各對應(yīng)條款的全部內(nèi)容，其中責任免除部分為加粗字體，需閱讀完整個條款才能進行下一步流程的內(nèi)容。上訴人自認不能提供本案“E盛太平卡B”電子保單的激活流程。被上訴人質(zhì)證意見為，該激活流程不是被上訴人所購買產(chǎn)品的激活流程，不屬于涉案證據(jù)，被上訴人不予認可。對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：上訴人所舉“太平人生卡”激活流程演示及書面說明不是被上訴人所購買的“E盛太平卡B”電子保單激活流程，與本案不具有關(guān)聯(lián)性，該證據(jù)不具有證明力，本院不予采信。本院對一審查明的事實予以確認。
本院認為，上訴人與被上訴人之間系個人人身意外綜合保險合同法律關(guān)系。雙方之間通過購買并激活保險卡所建立的保險合同系雙方當事人的真實意思表示，且未違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，合法有效。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”的規(guī)定，保險人對向投保人履行提示和明確說明義務(wù)負有舉證責任。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條“保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除投保人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應(yīng)當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險人對保險合同中有關(guān)免除保險人責任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。”和第十二條“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險合同，保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務(wù)。”的規(guī)定，上訴人某保險公司在“E盛太平卡B”保險手冊中所作的“保險人根據(jù)出險時被保險人所從事工作或活動對應(yīng)網(wǎng)站投保流程中或本手冊所附《職業(yè)分類表2011版》的職業(yè)類別，將可理賠金額扣除下表所列免賠額后乘以其職業(yè)類別所對應(yīng)的給付比例給付保險金。”的約定，以及在《附加意外傷害住院津貼保險條款（2011版）》中約定的“免賠3天，每次以90天為限”，和《無憂個人意外傷害保險條款（2011）版》作出的“在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號》所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金”的約定，均系減輕或免除上訴人保險責任的格式保險條款，上訴人應(yīng)當對上述保險條款進行明確說明。因“E盛太平卡B”保險手冊上鄒XX不是本人的簽名，且上訴人某保險公司未提供充分有效的證據(jù)證明對其提供的格式保險合同的免責條款內(nèi)容向投保人履行明確說明義務(wù)，該免責條款不產(chǎn)生效力。
綜上所述，上訴人某保險公司未對上述免責條款向被上訴人作出提示及明確說明，該部分責任免除條款依法不產(chǎn)生效力。上訴人依據(jù)上述免責條款提出的免賠范圍、免賠金額及賠付比例的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費982元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長張軍
審判員李荷
代理審判員羅潤
二〇一六年八月十七日
書記員王付兵