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（2015）浙杭民終字第3225號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 杭州市中級人民法院 2015-12-07

上訴人（原審被告）某保險公司。
負責人曹陽，經理。
委托代理人錢亞紅，浙江思偉律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）吳X甲。
被上訴人（原審原告）吳X乙。
被上訴人（原審原告）陳XX。
被上訴人（原審原告）陳X。
委托代理人沈志峰、潘思思，浙江澤大律師事務所律師。
上訴人為與被上訴人吳X甲、吳X乙、陳XX、陳X意外傷害保險合同糾紛一案，不服杭州市西湖區人民法院（2015）杭西民初字第2669號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現已審理終結。
原審法院查明：吳某系吳X甲、吳X乙之子，陳XX之夫，陳X之父。2013年6月26日，娃哈哈公司為吳某等員工在某保險公司投保了團體意外傷害保險和健康保險，險種代碼分別為J511、J513、Y003、Y502，險種名稱分別為平安附加意外傷害住院團體收入保障保險、平安附加意外傷害團體醫療保險、平安交通工具意外傷害保險、平安團體意外傷害保險。其中Y003汽車意外傷害身故和殘疾保險金額為20000元，Y502意外傷害身故和殘疾保險金額為150000元。保險期限從2013年6月30日起12個月。娃哈哈公司在投保聲明欄簽章。某保險公司于同年6月26日向娃哈哈公司簽發了保險單號為11209581900104055790的團體意外傷害保險和健康保險保險單。平安團體意外傷害保險條款第七條第一款記載：“被保險人在下列期間遭受傷害導致身故或殘疾的，保險人也不承擔給付保險金責任：（一）戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；（二）被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間；（三）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效駕駛證的機動車期間。”平安道路交通意外傷害保險條款第七條記載：“被保險人在下列期間遭受傷害導致身故、殘疾或醫療費用支出的，保險人也不承擔給付保險金責任：（一）戰爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；（二）被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間；（三）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效駕駛證的機動車期間；（四）被保險人交通肇事駕車逃逸。……”2014年4月17日，吳某乘坐楊東巖駕駛的閩C×××××號小型轎車沿福建省南安市柳美南路由洪瀨鎮方向向南安市區行駛，該車輛碰撞到右側路外綠化帶的樹木，造成吳某受傷經送醫院搶救無效死亡。福建省南安市公安局交通警察大隊出具道路交通事故認定書，認定楊東巖全責，吳某在此交通事故中無責任。事故發生后，吳X甲、吳X乙、陳XX和陳X向某保險公司提出理賠遭拒，故向原審法院起訴。
吳X甲、吳X乙、陳XX、陳X的一審訴訟請求為：1、判令某保險公司支付身故保險金170000元（其中團體意外傷害保險身故保險金150000元，交通工具意外傷害保險身故保險金20000元）；2、某保險公司承擔本案的訴訟費用。
原審法院認為：保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協議，依法成立的保險合同，自成立時生效。投保人娃哈哈公司以吳某作為被保險人之一，與某保險公司簽訂的團體意外傷害保險和健康保險合同，是雙方當事人基于平等協商、意思自治的結果，且其內容未違反法律、行政法規的強制性規定，應當合法有效，對雙方當事人均具有約束力，雙方當事人應當基于誠信原則自覺履行合同約定的義務。被保險人吳某沒有明確指定受益人，而吳X甲、吳X乙作為吳某的父母，陳XX作為吳某的妻子，陳X作為吳某的兒子，故吳X甲、吳X乙、陳XX、陳X作為被保險人吳某的法定繼承人有權要求某保險公司支付相應保險金。2014年4月17日，吳某發生交通事故經送醫院搶救無效死亡，某保險公司認為被保險人吳某死亡原因不明，存在其他原因導致被保險人吳某死亡的可能性，但其沒有提供有效證據加以反證，故對某保險公司的相關抗辯意見，原審法院不予采納。被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間免責的條款，應理解為被保險人醉酒原因導致保險事故發生。本案吳某死于交通事故，而非醉酒。雖然吳某飲酒后乘坐楊東巖駕駛的小型轎車，但非其本人駕駛，其遭受的傷害與其酒后乘車并無因果關系。交警部門也亦認定楊東巖全責，吳某在此交通事故中無責任。故對某保險公司免責不賠的辯護意見亦不予采納。某保險公司應當履行給付保險金170000元的義務。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第五條、第十條、第十二條、第十三條、第三十條、第三十一條、第三十九條、第四十二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決：某保險公司于判決生效之日起十日內支付吳X甲、吳X乙、陳XX、陳X汽車意外傷害身故保險金20000元、平安團體意外傷害保險意外傷害身故保險金150000元。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費3700元減半收取1850元，由某保險公司承擔，于判決生效之日起十日內支付至原審法院。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，向本院提出上訴稱：根據案涉《平安道路交通意外傷害保險條款》第六、七條的約定，只要是醉酒期間身故一律不予賠償，而不問二者間是否存在因果關系，且該條款中表述的“醉酒期間”也不等于醉酒原因。此外，上訴人也已依約對該免責條款進行了提示說明，不應因被保險人的行為而承擔賠償責任。綜上，原審法院認定事實錯誤，請求依法撤銷一審判決，改判駁回被上訴人的全部訴訟請求。
被上訴人吳X甲、吳X乙、陳XX、陳X共同答辯稱：被保險人的致死原因為交通事故，對事故沒有責任，交警事故責任認定書也已經確認其無責，只是乘客，法醫學尸體檢驗鑒定書也認定被保險人死亡原因是交通事故，而不是酒醉導致疾病引起的。其次，保險合同中雙方的約定不能認為保險公司就是無責的，因為本身保險事故發生在保險合同期間，按照保險合同的約定，上訴人是要承擔保險理賠責任的。被保險人醉酒狀態不能導致上訴人免責，因為醉酒和事故發生沒有因果關系，醉酒期間免責本身就是對條款的不正確的理解。這種條款應當是理解為醉酒行為導致被保險人的器官功能喪失或者意識模糊導致事故的，那么由此引起的責任保險公司是免責的。但是本案中被保險人只是因為喝酒坐在車上，這種情況保險公司免責是不符合被保險人購買保險的理由的。所以上訴人的理解是違反公平原則，違反法律規定的背景的，比如強制性的條款有無告知等。按照法律規定，如果對格式條款存在爭議的情況下，應當做出有利于被保險人的解釋。請求駁回上訴，維持原判。
雙方當事人均未向本院提交證據亦對原審法院認定事實無異議，本院予以確認。
本院認為：根據交警部門對案涉交通事故的事實經過、責任認定以及法醫學檢驗，死者吳彬，即案涉人身保險合同的被保險人，是因交通事故致失血性休克死亡，其在該起交通事故中不承擔事故責任，其所遭受的人身損害屬于案涉人身保險執行的保險事故范疇，故原審法院判令上訴人承擔保險理賠責任，并無不當。雖然受害人吳彬血液中檢出酒精濃度為92.79mg／100ml，但上訴人并未舉證證明案涉事故及其死因與其醉酒情形存有關聯性，且就其主張的免責條款中“醉酒……的影響期間”這一表述亦不能當然等同于其主張的，無論損害原因為何，只要被保險人在醉酒期間身故的，保險人即可以免責。據此，上訴人在本案中以該些條款約定主張免責，原審法院不予支持。上訴人作為專業的大型保險機構，應當在保險條款的用語選擇及表述上更為清晰、明了，對涉及合同相對方重要權益的條款用語更應進行完整、明確的解釋說明，盡力避免因語義理解、條款適用所生爭議，切實保障保險合同雙方當事人的正當權益。綜上，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費3700元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長王輝
審判員余江中
代理審判員石清榮
二〇一五年十二月七日
書記員孔文超