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（2016）云23民終866號 人身保險合同糾紛 二審 民事 楚雄彝族自治州中級人民法院 2016-11-17

上訴人（一審被告）某保險公司。
住所地：云南省昆明市官渡區。
組織機構代碼：79285565-5。
負責人：乙，職務：總經理。
委托訴訟代理人羅云花，云南滇楚律師事務所律師，代理權限為特別授權。
被上訴人（一審原告）陸XX，女，住楚雄市。
被上訴人（一審原告）甲，男，學生，住楚雄市。
被上訴人（一審原告）李XX，男，住楚雄市。
被上訴人（一審原告）沈XX，女，，住楚雄市。
四被上訴人的共同委托訴訟代理人楊世忠，磐石法律服務所法律工作者，代理權限為特別授權。
上訴人與被上訴人陸XX、甲、李XX、沈XX人身保險合同糾紛一案，不服楚雄市人民法院（2016）云2301民初1878號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月20日立案受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司的上訴請求為：1、撤銷原判，依法改判上訴人不承擔賠償責任；2、由被上訴人承擔一、二審全部訴訟費用。理由如下：一、一審認定事實錯誤，一審法院對于雙方建立的保險合同關系的認定遺漏了“傷害”二字，且未投保健康險，滇中有色金屬有限公司為李世光投保的險種為團體意外傷害保險。二、一審關于保險合同關系的認定，故意遺漏“傷害”二字，其邏輯是意外是意志之外，包括意外生病和意外傷害，李世光的死亡原因是突發疾病，屬于意外事件，屬于保險承保的范圍。這一推理是荒謬的，如果這樣的邏輯成立，只要被保險人的死亡不屬于自殺，都是意外，無論是疾病、他殺、意外傷害還是不明原因的死亡，都可以由意外險進行賠付。三、一審判決適用法律錯誤，上訴人不承擔責任的直接理由是根據楚雄滇中有色金屬有限公司所投保的團體意外傷害保險的保險責任范圍，只有意外傷害導致的傷亡，才屬于該險種的賠償范圍，疾病或者不明原因死亡不屬于該險種的責任范圍。本案中，上訴人承保的風險事故是“意外傷害”，而引起保險標的（李世光的人身）損失的近因是自身疾病的原因，因此，上訴人無論如何均不承擔賠償責任。四，本案爭議的焦點是被保險人是否因意外傷害原因死亡以及保險人是否因此承擔賠償責任，而與免責條款無關，一審判決本末倒置，錯誤的將本案爭議的焦點歸結為是否對所謂免責條款進行明確告知。就算如此，上訴人在保險條款的送達和告知上也是沒有過錯的。五、由保險公司承擔不確定的無限責任，有違保險法的損失填平原則和公平原則。
被上訴人陸XX、甲、李XX、沈XX辯稱，一審認定事實清楚，一審對雙方之間的保險關系，在事實清楚的前提下，已作了明確、合理的評判。一審裁判得當，一審根據雙方的保險關系，依據保險法對本案所作的判決，適用法律得當，裁判合理，應予維持。請求二審駁回上訴，維持原判。
陸XX、甲、李XX、沈XX一審的訴訟請求為：一、某保險公司向陸XX、甲、李XX、沈XX給付意外身故應付理賠金15萬元；二、案件受理費由某保險公司承擔。
一審人民法院經審理確認的事實是：2014年10月，楚雄滇中有色金屬有限公司為包括李世光在內的312名職工向某保險公司投保了團體意外險和健康險，李世光在投保人員清單中排在106號，屬于E種，保額為15萬元/人，保險期間自2014年10月24日零時起至2015年10月23日24時止。2015年10月5日9時，被保險人李世光在去公司上班的途中感到身體不適，后被送往楚雄州醫院急診科救治，終因呼吸循環衰竭而死。另查明，陸XX為被保險人李世光的妻子，甲為被保險人李世光的兒子，李安利為被保險人李世光的父親，沈XX為被保險人李世光的母親。
一審法院認為，本案的爭議焦點為：陽光財產保險股份有限公司和楚雄滇中有色金屬有限公司所簽訂的合同條款中免責條款是否有效一審法院認為，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明，未做出說明的，該條款不產生效力。本案中，楚雄滇中有色金屬有限公司為包括陸XX丈夫李世光在內的312名職工向被告投保了團體意外險和健康險，楚雄滇中有色金屬有限公司為投保人，李世光為被保險人。李世光死亡的時間是在保險期內，并且李世光的死亡原因為突發疾病，屬于意外事件，屬于保險承保的范圍。某保險公司對于承保的風險事故是“意外傷害”的解釋及《團體意外傷害保險條款（2014版）》免責條款第六條第十款中：“被保險人因任何疾病、食物……等原因造成身故、殘疾的，保險人不承擔給付保險金的責任”因某保險公司未能提供證據證明楚雄滇中有色金屬有限公司在與其訂立保險合同時其已經在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起楚雄滇中有色金屬有限公司注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人做出明確說明，故該條款不產生效力，該辯解一審法院不予支持。由于該份保險沒有指定受益人，根據《保險法》的規定，在被保險人死亡后，沒有指定受益人或受益人指定不明的，保險金作為被保險人的遺產由被繼承人繼承。本案雙方均為被保險人李世光的合法繼承人，可以享有此保險金的繼承權。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十二條、第十七條、第四十二條《中華人民共和國侵權責任法》第五十三條及《中華人民共和國繼承法》第二條、第十條之規定，判決如下：由某保險公司支付陸XX、甲、李XX、沈XX保險金150000元。案件受理費1650元（已減半收取），由某保險公司承擔（未交）。
二審中，當事人沒有提交新證據。
上訴人某保險公司對一審認定事實第三行“……向被告投保了團體意外險和健康險，……”存在異議，認為楚雄滇中有色金屬有限公司為職工向上訴人投保的險種是團體意外傷害險，并不包括健康險。四被上訴人對原審認定事實無異議。四被上訴人認為一審中被上訴人提交了一份《意外險和健康險投保單（團體）》，該投保單上的名稱為意外險和健康險，所以李世光購買的保險應當包括健康險，本院認為，投保單應理解為投保人向保險人申請訂立保險合同的書面要約，投保書一般是系由保險人事先準備，具有統一格式的書據，其上雖名稱有健康險事項，但從其記載的內容上來看，E種所對應的險種也是團體意外傷害保險。保險單是保險人與被保險人訂立保險合同的正式書面證明。而被上訴人在一審中提交的《團體意外傷害保險條款（2014版）保險單》中所記載的險種僅有“團體意外傷害保險條款（2014版）”，保險責任為意外傷害身故和意外傷害殘疾兩類，并不包括健康險。被上訴人在一審中提交的《云南銅業（集團）有限公司參加員工團體意外傷害保險人員批改及保險費匯總表》中亦可看出李世光屬于E檔，被上訴人提供的以上證據能證實E檔所對應的保險條款為《團體意外傷害保險條款（2014）》。經過二審審理查明，李世光所在單位為李世光在內的職工投保的險種為團體意外傷害保險，所對應的保險條款為《團體意外傷害保險條款（2014版）》。其他事實與一審查明的一致。
本院認為，二審中，被上訴人認為一審中被上訴人提交了一份《意外險和健康險投保單（團體）》，該投保單上的名稱為意外險和健康險，所以李世光購買的保險應當包括健康險，經二審審理查明，李世光所投保的險種并不包括健康險。其次，《中華人民共和國保險法》第十六條第七款規定“保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。”《團體意外傷害保險條款（2014版）》中的第五條約定的保險責任為“在本保險合同保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故導致身故、殘疾的，保險人依照約定給付保險金，……”。二審中，被上訴人亦認可李世光并未受到意外傷害，系突發疾病死亡，而并不屬于保險條款中約定的保險責任。第三、《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”即便保險條款中關于第六條第（十）約定的責任免除事項未明確說明，依據十七條的規定，該條款不生效，但保險合同依然有效，因疾病所致死亡仍然不屬于《陽光財產保險股份有限公司團體意外傷害保險條款（2014版）》的承保范圍。故一審中陸XX、甲、李XX、沈XX要求某保險公司支付保險金的訴請不能得到支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求成立，本院予以支持。依照《中華人民共和國保險法》第十六條第七款、依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（二）項之規定，判決如下：
一、撤銷楚雄市人民法院（2016）云2301民初1878號民事判決，即“由被告某保險公司支付原告陸XX、甲、李XX、沈XX保險金150000元。”
二、駁回被上訴人陸XX、甲、李XX、沈XX的訴訟請求。
一審案件受理費1650元，由被上訴人陸XX、甲、李XX、沈XX自行承擔（已交），二審案件受理費3300元，由被上訴人陸XX、甲、李XX、沈XX承擔（未交，于本判決生效后十日內支付）。
本判決為終審判決。
審判長劉斌
審判員楊潔
審判員段雨函
二〇一六年十一月十七日
書記員王丕君