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（2016）新0203民初637號 人身保險合同糾紛 一審 民事 克拉瑪依市中級人民法院 2016-05-11

原告：汪XX，男，漢族，個體從業人員，住克拉瑪依區-8號，身份證號碼：412327198011162015。
委托代理人：李XX，新疆先覺律師事務所律師。
被告：甲保險公司，住所地：新疆克拉瑪依市。
組織機構代碼：92895948-9
負責人：樊XX，系該公司總經理。
委托代理人：馬X，克拉瑪依區勝利路街道法律服務所法律工作者。
原告汪XX訴被告人身保險合同糾紛一案，本院于2016年3月9日立案受理后，依法由代理審判員周亮適用簡易程序公開開庭進行了審理，原告汪海及其委托代理人李XX、被告甲保險公司之委托代理人馬X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原告汪XX訴稱，2013年12月14日，原告向被告投保人身意外傷害險，交納保險費200元，被告向原告交付《意外傷害保險單》，保險期間自2013年12月15日零時起至2014年12月14日二十四時止。2014年7月7日北京時間21時許，原告駕車在省道克拉瑪依北側托里開發區彩門處發生追尾相撞事故，造成原告左側腕關節、左側尺骨粉碎性骨折；左手3根手指斷落；先后在克拉瑪依市人民醫院、新疆武警醫院手術治療，3根手指末關節缺失，經司法鑒定機構構成傷殘九級。故依據保險合同約定原告訴至法院，請求依法判令被告支付傷殘賠償金60000元、醫療費12000元，合計72000元，并承擔本案訴訟費用。
被告甲保險公司辯稱，對原告陳述的事故發生經過、原告在事故中受傷的事實、傷殘等級以及實際發生的醫療費用均予以認可。但其認為，根據原、被告雙方之間的《意外傷害保險合同》以及原告簽字確認的《意外傷害綜合保險（安寧卡A）投保單》約定，意外傷殘給付保險金的上限為60000元，原告鑒定結果其傷殘等級為九級，故傷殘賠償金應按照60000元乘以九級傷殘系數即20%計算，其同意支付的傷殘賠償金數額為12000元，超出的部分不同意承擔；醫療費方面，應當按照約定，以12000元的意外醫療費用補償上限扣除免賠額100元，即同意按照11900元向原告支付醫療費用，超出的部分不同意承擔。
經審理查明，2014年7月7日北京時間9時10分許，駕駛人汪XX駕駛新JXXX01號“程力威”重型普通貨車，沿省道S201由北向南行駛至托里開發區彩門南側115米處，與在前方同向行駛的駕駛人李民駕駛的新JXXX08號“飛濤”重型普通貨車尾部相撞，后新JXXX01號“程力威”重型普通貨車失控駛下道路西側路基與設置在道路西側的護欄及標志桿相撞，新JXXX08號“飛濤”重型普通貨車失控與設置在道路東側的護欄相撞：造成新JXXX01號“程力威”重型普通貨車駕駛人汪XX受傷，護欄、標志桿及車輛部分受損的交通事故。經克拉瑪依市公安局交通警察支隊市區大隊認定：新JXXX01號“程力威”重型普通貨車駕駛人汪XX負事故的全部責任，新JXXX08號“飛濤”重型普通貨車駕駛人李民無責任。事故發生后，原告汪XX先后在新疆克拉瑪依市人民醫院、中國人民武裝警察部隊新疆生產建設兵團指揮部醫院就診治療，經診斷：原告左側腕關節、左側恥骨粉碎性骨折，左手第2、3、4指骨毀損傷，因上述治療發生的各項醫療費用合計55360.78元，對該醫療費數額被告當庭予以認可，本院依法予以確認。經過治療后，原告于2015年6月3日委托新疆維吾爾自治區司法鑒定科學技術研究所新衛司法鑒定中心（以下簡稱鑒定中心）對其受傷情況進行傷殘等級評定（保險行業標準），2015年6月12日，該鑒定中心出具新司鑒所新衛法臨鑒字【2015】第017號鑒定意見書，載明鑒定意見為：汪XX車禍致左手多指部分缺如，評定為ⅸ級傷殘（行業標準）。對該鑒定意見及傷殘等級認定結果被告當庭予以認可，本院依法予以確認。現雙方因保險理賠事宜發生爭議，協商未果，故原告訴至本院。
另查，原告出示《意外傷害保險保單》一份，其主要內容為：投保人與被保險人均系原告汪XX；保險費合計人民幣貳佰元整，繳費日期為2013年12月15日，現金一次性交清；保險內容：1.按照《意外傷害保險條款（2009）版》，保障項目：意外身故、殘疾、燒傷給付，每人保險金額￥60000.00元；2.按照《附加意外傷害醫療保險條款（2009版）》，保障項目：意外醫療費用補償，每人保險金額￥12000.00元，每次事故門、急診限額：￥500.00元，每次事故免賠額：￥100.00元，給付比例：80.0000%；保險期間：自2013年12月15日零時起至2014年12月14日二十四時止。事故發生時間在上述保險期間內。
另查，原告出具由克拉瑪依市克拉瑪依區銀河街道辦事處舊貨市場外圍流動人員管理辦公室于2016年2月25日開具的《證明》一份，載明：茲由我轄區居民姓名：汪XX，性別：男，民族：漢族，身份證號碼：412327198011162015，自2013年3月至今居住在舊貨市場外圍管委會轄區。
上述事實，有當庭出示并經質證的道路交通事故責任認定書、診斷書、病案首頁、出院小結、中華聯合財產保險股份有限公司克拉瑪依分公司蓋章確認的醫療費發票、克拉瑪依市人民醫院門診費用票據、意外傷害保險單、證明及原、被告當庭陳述等證據在案予以證實。
本院認為，保險合同成立并生效之后，保險人應當按照合同約定承擔給付保險金責任。本案中，原告于2013年12月15日向被告甲保險公司交納保險費用200元，被告出具《意外傷害保險單》一份，保險期間自2013年12月15日零時起至2014年12月14日二十四時止。可以證實原、被告之間已經形成合法有效的保險合同法律關系，現涉案事故發生于保險期間內，被告應當承擔相應的保險責任。關于意外醫療費用補償保險金部分，原告要求被告在承保的意外醫療費用補償保險金限額12000元的范圍內承擔保險金給付責任，被告當庭表示同意在扣除免賠額100元后支付11900元，原告表示接受被告提出的保險金數額，本院依法予以確認。故對原告主張要求被告支付意外醫療費用補償保險金11900元的訴訟請求，本院依法予以支持，對其主張超出的部分，本院依法不予支持。
關于意外殘疾保險金部分，被告對原告的傷殘等級及適用保險金給付比例均沒有異議，但被告主張應當按照原告簽字確認的《意外傷害綜合保險（安寧卡A）投保單》（以下簡稱投保單）計算保險金，同意支付12000元（60000元×20%）；原告則主張投保單并非其本人所簽，亦從未收悉上述投保單文件，對文件內容并不知情，故認為投保單的內容對原告并不發生法律效力，并主張應當按照2014年度新疆維吾爾自治區人均可支配收入23214元×20年×20%（傷殘九級對應的系數）計算殘疾賠償數額為92856元，被告應在承保的意外殘疾保險金限額60000元范圍內承擔保險金給付責任。本院認為，對于發生保險事故后應以何種方式計算理賠保險金額，關乎投保人、被保險人的切身利益，亦是投保人主張合同權利的重要依據，保險人作為提供投保單、保險單及保險條款的一方，因均屬于格式文本，故根據《中華人民共和國保險法》第十七條第一款，“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。”第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”之規定，被告應當履行告知、說明義務。本案中，關于保險事故發生后應如何計算保險金，以及何種情況下不屬于保險責任范圍的內容，均記載于投保單中，但結合原告提交的民事起訴狀、本院當事人送達地址確認書中其本人簽名可以看出，投保單中“汪XX”的簽字筆跡與上述兩份文件中“汪XX”的簽字筆跡明顯不同，被告方未給出合理解釋，亦未提供其他證據證明投保單、保險條款已經向原告有效送達并告知、說明免責條款內容的事實，應當認定投保單中減輕責任、免除責任的條款對本案原告不發生法律效力，故對被告主張應當按照投保單的特別約定計算保險金的抗辯理由，本院依法不予支持，被告應當按照保險合同約定向原告承擔保險金支付責任，故對原告主張要求被告支付意外殘疾保險金60000元的訴訟請求，本院依法予以支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條之規定，判決如下：
一、被告甲保險公司于本判決生效之日起十日內向原告汪XX支付意外殘疾保險金60000元、意外醫療費用補償保險金11900元，合計71900元；
二、駁回原告汪XX的其它訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費800元、郵寄送達費32.40元，由被告甲保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于新疆維吾爾自治區克拉瑪依市中級人民法院。
代理審判員周亮
二〇一六年五月十一日
書記員紀微