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（2016）豫04民終1117號 人身保險合同糾紛 二審 民事 平頂山市中級人民法院 2016-04-26

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地：平頂山市新華區（潤天大廈）。
代表人王正國，系該公司總經理。
委托代理人謝少剛，河南恪德律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）賈X。
委托代理人劉小飛，河南科序律師事務所律師。
上訴人與被上訴人賈X人身保險合同糾紛一案，賈X于2015年8月7日向河南省汝州市人民法院（以下簡稱原審法院）提起訴訟，請求判令：1、某保險公司按照保險合同賠償賈X醫療費共計80000元；2、某保險公司賠償鑒定費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、護理費、精神撫慰金、誤工費、住院伙食補助費、營養費、交通費共計80萬元。原審法院受理后，于2016年1月27日作出（2015）汝民金初字第261號民事判決，某保險公司不服，向本院提出上訴。原審法院于2016年3月10日將此案移送本院，本院于同月14日受理后，依法組成合議庭，于2016年4月18日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人謝少剛，被上訴人賈X的委托代理人劉小飛到庭參加訴訟，本案現已審理終結。
原審認定，賈X系河南運暢電梯銷售安裝有限公司的電梯銷售安裝職工。2014年3月17日，河南運暢電梯銷售安裝有限公司以賈X為被保險人在某保險公司投保團體人身意外傷害保險一份，保單號為AZXXX31E0114B000007G，保險金額為：意外醫療40000元，意外傷害400000元，法定十級傷殘400000元，保險期間為2014年3月18日至2015年3月18日；2014年3月26日，河南運暢電梯銷售安裝有限公司又以賈X為被保險人在某保險公司投保團體人身意外傷害保險一份，保單號為AZXXX31E0114B000009I，保險金額為：意外醫療40000元，意外傷害400000元，法定十級傷殘400000元，保險期間為2014年3月27日至2015年3月27日；以上保險費均為510元。上述保險單中顯示：承保責任（每一被保險人的保障范圍與保險金額詳見清單）；免賠事項寫明：意外醫療保障每人每次事故扣除100元，免賠額后按80%比例給付。
2014年8月28日，賈X在汝州市楊樓鎮二中學淘井施工中遇塌方事故，造成腿部受傷。當天，賈X先被送往汝州市骨傷科醫院治療，經汝州市骨傷科醫院簡單處理后，花費醫藥費936.38元。次日，賈X被轉往鄭州大學第一附屬醫院住院治療，經診斷賈X的傷情為：多發傷、骨筋膜室綜合癥等，于2014年8月29日在全麻下行雙小腿切開減壓術和擴創術，后于2014年9月5日在全麻下行雙下肢擴創術。賈X于2015年5月21日出院，出院醫囑：繼續康復治療、避免勞累等，共住院治療258天，醫療費共計花費513787.6元，扣除醫保報銷共計143385.01元，賈X自費支付醫療費為370402.59元。2015年8月26日，根據賈X的書面申請，原審法院委托平頂山金正法醫臨床司法鑒定所對賈X傷殘程度、護理依賴程度進行鑒定。2015年9月19日，該所作出平金正司鑒所（2015）臨鑒字第299號傷殘鑒定意見書，鑒定意見為：賈X的傷殘程度構成三級傷殘、護理依賴程度為大部分護理依賴，賈X支付鑒定費1000元。訴訟中，某保險公司對上述鑒定提出申請重新鑒定，但未能提出證據證明存在應予重新鑒定的法定情形，原審法院未予準許。原審法院另查明，賈X夫婦共育有一子賈廷軒（2013年12月19日出生），賈X父親賈某（1960年2月20日出生），賈X母親宋某（1963年7月14日出生），賈X兄弟姊妹共3人。2014年河南省農村居民人均純收入9416.10元／年，農村居民人均年生活消費支出6438.12元／年，河南省居民服務業和其他服務業收入為28472元／年，河南省農、林、牧、漁業為25402元／年。
原審認為，河南運暢電梯銷售安裝有限公司作為投保人，以賈X為被保險人在某保險公司購買的團體人身意外傷害保險，系雙方真實意思表示，賈X與某保險公司之間形成人身保險合同關系，受法律保護，在保險合同履行期間賈X因意外受傷致傷殘，賈X作為被保險人享有保險金請求權，某保險公司應該按照保險合同約定向其賠付相應保險金。由于保險合同等未對賠償范圍作出具體約定，故參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條：“受害人遭受人身損害，因就醫治療支出的各項費用以及因誤工減少的收入，包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費，賠償義務人應當予以賠償。受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費用以及因喪失勞動能力導致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費，賠償義務人也應當予以賠償。”的規定，賈X的各項損失為：1、醫療費，賈X的住院期間自費醫藥費超過意外醫療限額80000元（每份限額40000元），原審法院支持80000元，對超出保險限額部分不予支持；2、誤工費26861.74元（25402元÷365×386天計算至定殘日前一天），因賈X受傷時未在所在單位上班，亦未提供減少工資收入的相關證明，故應以農、林、牧、漁業收入標準計算為宜；3、住院伙食補助費7740元（258天×30元）；4、護理費475676元［住院期間護理費為20124（28472元÷365×258天）；結合賈X的年齡、傷殘及護理依賴程度等情況，出院后護理費為455552（28472元×20年×80%）］；5、營養費2580元（258天×10元）；6、殘疾賠償金194436.82元［殘疾賠償金150657.6元（9416.10元×20年×80%）＋被扶養人兒子賈廷軒生活費43779.22元（6438.12元×17年×80%÷2）］，因賈X未充分提供其父母喪失勞動能力又無其他生活來源的相關證據，故對此項費用不予支持；7、精神撫慰金主張過高，酌定40000元為宜；8、鑒定費1000元；9、交通費賈X主張5000元，賈X雖未提交相關票據，但結合賈X就醫地點、時間等情況，酌定2000元。以上各項損失共計為830294.56元，除去兩份意外醫療限額80000元，還各有兩份意外傷害400000元、法定十級傷殘限額400000元的險種，賈X主張的各項損失未超出以上保險限額，依法予以支持。某保險公司辯稱賈X發生意外事故時從事的職業危險系數增加，未依約通知我公司，沒有增加相應保費，因此應按原交保費與新應交保費比例進行理賠，并在訴訟中提出重新鑒定等，對此，某保險公司在投保時沒有給被保險人即賈X保險條款，沒履行提示和說明義務，也未提供賈X發生保險事故時的職業危險系數增加的相關證據，更沒有明確評殘標準是執行內部的傷殘標準，以及如何評定傷殘，且賈X對上述亦不予認可，故某保險公司答辯理由不予采信。綜上所述，根據《中華人民共和國保險法》第十二條、第十三條、第十四條、第十七條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款之規定，原審法院判決：一、限某保險公司于本判決生效后十日內賠付賈X各項損失人民幣共計830294.56元；二、駁回賈X的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的，應擔按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費12600元，由賈X負擔756元，某保險公司負擔11844元。
上訴人訴稱
某保險公司不服判決上訴稱：1、根據保險合同約定，意外險事故應使用中國保險行業協會、中國法醫協會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》進行鑒定，至多五級傷殘，即使按照交通事故標準也最多四級，一審鑒定使用職工工傷標準，賈X不是某保險公司的雇工，不適用職工工傷標準鑒定，鑒定等級明顯過高。應當重新鑒定。2、意外保險合同約定，保險責任為身故保險金和殘疾保險金，如附加醫療保險的，可在醫療限額賠付醫療費。本案某保險公司只應承擔殘疾賠償金和醫療費，不應承擔誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、精神撫慰金、鑒定費、交通費等其他損失。一審判決錯誤。3、賠付方式應按中國太平洋財產保險股份有限公司殘疾程度與保險金給付比例表執行，本案不是侵權案件，不應按人身損害標準計算，應當按保險合同的約定判決支付。4、某保險公司沒有拒付，賈X繞開投保人直接起訴某保險公司，私自啟動訴訟程序，某保險公司并未過錯，不應承擔訴訟費。請求：1、將一審多判的510294.56元依法改判；2、一、二審訴訟費由賈X承擔。
賈X答辯稱：1、某保險公司要求按照《人身保險傷殘評定標準》確定評殘標準理由不足，因該標準系保險協會與法醫協會制定的，減輕保險行業的責任，與其他鑒定標準相沖突，且其他標準制定者均系國家機關，故某保險公司的此上訴理由不能成立。2、某保險公司稱合同賠償項目僅限于傷殘賠償金和醫療費無事實及法律依據，保險合同并沒有約定賠償項目，應當參照最高人民法院關于審理人身損害賠償司法解釋的規定，在保險限額內予以賠償。3、某保險公司提出的應當依據其單方制定的殘疾程度與保險金給付比例表支付賠償金的理由不足，該給付比例表是免除自己責任的條款，對賈X不產生法律效力。4、訴訟費、鑒定費問題。保險事故發生后，賈X向當地公司理賠，被告知僅理賠少量賠償，因此才起訴，某保險公司沒有主動理賠，因此應當承擔訴訟費。鑒定單位是法院經雙方共同選定的，具有鑒定資質，鑒定結論應當采信。鑒定費應當由法院確定承擔比例。原審法院認定事實清楚，證據充分，判決適當，應依法維持。
本院經審理查明的證據、事實與原審認定的證據、事實相一致。另查明，中國太平洋財產保險股份有限公司團體人身意外傷害保險（2013版）條款第十一條，對殘疾保險責任規定“被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（中保協發（2013）88號）所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發生之日起第180日時治療仍未結束，按第180日的身體情況進行鑒定，并據此給付殘疾保險金?！?br>本院認為，河南運暢電梯銷售安裝有限公司作為投保人為公司員工賈X等人在某保險公司投?！秷F體人身意外傷害保險》的事實，雙方均無異議，應予認定。賈X作為《團體人身意外傷害保險》的被保險人與保險人某保險公司形成了保險合同法律關系，該保險合同不違反法律規定，為有效合同。合同簽訂后，河南運暢電梯銷售安裝有限公司依約按時足額繳納了保險費。保險期間賈X因意外受傷并致殘，某保險公司對此沒有異議，本院予以確認?，F賈X因意外傷害導致傷殘，某保險公司應當按照保險合同約定向賈X支付相應的保險金。關于鑒定適用傷殘評定標準及保險金給付比例問題。某保險公司上訴認為對賈X傷殘等級進行評定應以中國保險行業協會、中國法醫協會聯合發布的《人身保險傷殘評定標準》為適用標準，并認為應按該公司《殘疾程度與保險金給付比例表》按比例支付意外傷殘賠償金，但某保險公司在本案一、二審中均沒有提供能夠證明其就上述保險條款及《人身保險傷殘評定標準》、《殘疾程度與保險金給付比例表》向賈X履行了送達或者給予明確說明的合同義務，根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第十九條及最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條的規定，上述保險條款及《人身保險傷殘評定標準》、《殘疾程度與保險金給付比例表》對賈X無約束力，故某保險公司的以上上訴理由沒有事實和法律依據，本院不予采信，對其上訴請求本院不予支持。本案系保險合同糾紛案件，并非侵權糾紛案件，原審判決雖然按照侵權糾紛認定賈X實際損失并據此計算保險賠償金的方式不當，但實體處理結果適當，且賈X對此亦未提出異議，故本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8903元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長謝磊
審判員杜躍進
審判員趙紅燕
二〇一六年四月二十六日
書記員寧綠原