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（2016）川18民終827號 責任保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2016-09-27

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：四川省雅安市雨城區、16號。
負責人：劉XX，職務：總經理。
委托訴訟代理人：代X，四川雅州律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：石棉縣中醫XX，住所地：四川省雅安市石棉縣。
法定代表人：楊X，職務：院長。
委托訴訟代理人：駱XX，四川衡宇律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人石棉縣中醫XX責任保險合同糾紛一案，不服四川省石棉縣人民法院（2016）川1824民初311號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年7月26日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司的上訴請求：1.撤銷一審判決，改判駁回石棉縣中醫XX的訴訟請求；2.由石棉縣中醫XX承擔本案一、二審訴訟費用。事實和理由：一、根據《中華聯合財產保險股份有限公司醫療責任保險條款》（以下簡稱《保險條款》）第二十九條的約定，只有仲裁機構的裁決書和人民法院的判決書能夠直接作為確定被保險人賠償責任的基礎，而調解書或調解協議則需要保險人確認后才能據以確定被保險人的賠償責任。雖然《保險條款》第二十七條約定被保險人索賠時應提交的材料里包含了調解書，但并不意味著能夠憑借調解書或調解協議直接確定被保險人的賠償責任。二、宋某一案中醫院僅承擔次要責任，醫院與患者協商達成的賠償金額過高，朱某某一案中并無證據證明醫院存在過錯及其責任大小，上述兩案中醫院的賠償金額都明顯超出了某保險公司應承擔的責任范圍。
被上訴人石棉縣中醫XX辯稱，被保險人提供的調解書或調解協議能夠作為保險理賠依據，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
被上訴人石棉縣中醫XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司承擔賠償款367503.69元；2.由某保險公司承擔本案訴訟費用。
一審法院認定事實：2013年4月18日，石棉縣中醫XX、某保險公司簽訂了《醫療責任保險投保單》。其中：主險每人人身傷亡責任限額為20萬元，主險累計責任限額為50萬元，免賠額5/%（詳見特約）；附加精神損害賠償每人責任限額3萬元，附加精神損害賠償累計責任限額10萬元，免賠額（元）20/%（詳見特約）。保險期間：2013年4月19日零時起至2014年4月18日二十四時止。追溯期間：自2013年4月17日起開始，共計2年整。保險合同簽定后，石棉縣中醫XX如約履行了合同義務即足額支付了保險費用71764元。在合同履行期間內，2013年3月29日宋某在石棉縣中醫XX住院期間發生事故，于2013年12月23日申請四川西南司法鑒定中心鑒定，鑒定意見為：石棉縣中醫XX在宋某的醫療行為中存在過錯，與宋某的損害后果參與度為次要因果關系。2014年經一審法院主持調解，石棉縣中醫XX賠付宋某醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、殘疾賠償金、被撫養人生活費、殘疾輔助器具費、交通費、精神撫慰金、鑒定費等共計277450.01元，扣除石棉縣中醫XX預付的32000和支付的醫療費、鑒定費14432.67元，石棉縣中醫XX尚應支付宋某賠償款231017.34元。2014年12月3日，患者宋某領取賠償款219635.34元。2013年5月26日朱某某在石棉縣中醫XX住院,做腹腔鏡膽囊切除術，術后并發膽瘺和膽管狹窄。2014年9月26日，經石棉縣衛生局調解，石棉縣中醫XX賠付朱某某醫療費、護理費、誤工費、營養費等費用共計137503.69元，扣除石棉縣中醫XX墊付的82503.69元，尚應支付朱某某55000元。2014年9月28日，患者朱某某的兒子代某某領取了上述賠償款55000元。上述糾紛發生后石棉縣中醫XX向某保險公司報案，石棉縣中醫XX賠償患者后要求某保險公司理賠，某保險公司均未理賠。
另查明，保險單特別約定：1.醫療糾紛索賠金額1萬元以上的，醫患雙方必須共同向醫調委進行調解申請，不得自行協商處理。且須提供醫療事故鑒定報告。2.每次損失1萬元以下的事故，對不能提供經國家批準或認可的醫療事故鑒定機構出具的醫療事故鑒定報告，根據衛生局等權威機構對事故責任的認定結論，由醫院、患者及保險公司三方協商處理，如醫院負次要責任，我司最高賠償限額不超過損失金額的30%；如醫院負主要責任，我司最高賠償限額不超過損失金額的70%。且一個保險期間內累計協商賠付次數不超過3次。……7.《醫療責任保險》每次事故每人絕對免賠1000元或損失金額的5%，兩者以高者為準。……9.《附加精神損害賠償責任保險》累計賠償限額為10萬元，每人賠償限額為3萬元，每人絕對免賠損失金額的20%。
《中華聯合財產保險股份有限公司醫療責任保險條款》約定：第二十七條被保險人在向保險人申請索賠時，應提交以下單證材料……（六）醫療機構賠付后患者出具的收條或院方的劃賬記錄；經法院、仲裁機構或衛生行政部門依法判決、裁決、裁定或調解的，應當提供判決、裁定文件或調解書。第二十九條保險人的賠償以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任為基礎：（一）被保險人和向其提出損害賠償請求的患者或患者代理人協商并經保險人確認；（二）仲裁機構裁決；（三）人民法院判決；（四）保險人認可的其他方式。
一審法院認為，石棉縣中醫XX與某保險公司達成的醫療責任保險合同系雙方當事人真實意思表示，該合同系有效合同，依法應予保護。合同生效后，雙方均應按照合同約定履行自己的義務。合同簽訂后，石棉縣中醫XX按照合同約定繳納了保險費，某保險公司應當按照約定給付保險金。根據《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。”之規定，在保險合同期內，石棉縣中醫XX的醫務人員對患者宋某的診療存在過錯，經鑒定對宋某損害后果參與度為次要因果關系，經法院調解，石棉縣中醫XX賠償患者宋某277450.01元已實際履行。依照醫療責任保險條款和保險單特別約定，每人每次事故賠償限額200000元，某保險公司應在賠償限額內承擔支付石棉縣中醫XX保險金的責任。本次事故的免賠額為200000元×5%即10000元，某保險公司應賠償石棉縣中醫XX保險金190000元。石棉縣中醫XX的醫務人員對朱某某的診療存在過錯，經石棉縣衛生局調解，石棉縣中醫XX賠償患者朱某某137503.69元已實際履行。依照醫療責任保險條款和保險單特別約定，每人每次事故賠償限額200000元，某保險公司應在賠償限額內承擔支付石棉縣中醫XX保險金的責任。本次事故的免賠額137503.69元×5%即6875.18元，某保險公司應賠償石棉縣中醫XX保險金130628.51元。綜上，某保險公司賠償石棉縣中醫XX石棉縣中醫XX320628.51元。
對某保險公司辯稱石棉縣中醫XX提供的調解書、調解協議不能作為理賠數額依據的辯稱意見，一審法院認為，首先，依據《中華人民共和國保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”之規定，《中華聯合財產保險股份有限公司醫療責任保險條款》中第二十七條第（六）款約定保險人在申請索賠時，經法院、仲裁機構或衛生行政部門依法判決、裁決、裁定或調解的，應當提供判決、裁定文件或調解書，第二十九條第（四）款約定保險人認可的其他方式也是確定賠償基礎的形式之一，從該兩項約定可以看出，人民法院的調解書也是保險人認可的確定賠償數額基礎的形式之一，故石棉縣中醫XX可依據人民法院調解書確定的賠償額向某保險公司索賠；其次，石棉縣中醫XX與朱某某達成的調解協議內容符合法律規定，約定的賠償數額也并未超過保險合同約定的理賠范圍，而且石棉縣中醫XX及時達成調解協議有利于醫療事故受害方的盡快治療和維護社會的穩定，因此，石棉縣中醫XX亦可依據該調解協議向某保險公司索賠。故對某保險公司辯稱調解書、調解協議不能作為理賠數額依據的辯稱意見，一審法院不予支持。
綜上，一審法院依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條之規定，作出判決：一、某保險公司于判決生效之日起十日內給付石棉縣中醫XX保險金320628.51元；二、駁回石棉縣中醫XX的其他訴訟請求。案件受理費6813元,減半收取3406.50元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。
二審經審理查明的事實與一審查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為，本案的爭議焦點是人民法院主持醫患雙方調解后出具的調解書，或醫患雙方在衛生行政部門主持下達成的調解協議能否作為保險理賠依據。由于某保險公司與石棉縣中醫XX在《保險條款》第二十九條第（四）項中約定了保險人認可的其他方式可以作為確定被保險人賠償責任的基礎，而《保險條款》第二十七條第（六）項則約定了經法院、仲裁機構或衛生行政部門依法判決、裁決或調解的，被保險人在申請索賠時應當提供判決、裁定文件或調解書，故依照《中華人民共和國保險法》第三十條之規定，再結合上述兩條約定可以認定，人民法院出具的調解書和醫患雙方在衛生行政部門主持下達成的調解協議均屬于《保險條款》第二十九條約定的“保險人認可的其他方式”。此外，某保險公司并無證據證明石棉縣中醫XX提供的調解書或調解協議的內容違反法律、行政法規的強制性規定，且案涉調解協議約定的賠償數額并未超過本案雙方約定的理賠限額。因此，一審法院認定調解書和調解協議屬于保險理賠依據，并在此基礎上判決某保險公司支付石棉縣中醫XX相應的保險金并無不當。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費6109元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長郭康燕
審判員周玉蓉
代理審判員李曉文
二〇一六年九月二十七日
書記員張瑜