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（2015）達中民終字第674號 保險糾紛 二審 民事 達州市中級人民法院 2015-10-19

上訴人（原審被告）某保險公司。
住所地：達州市達川區。
負責人唐順力，該公司經理。
委托代理人李洪軍，四川弘旺律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）胡XX，住宣漢縣。
法定代理人康良梅，住宣漢縣，系胡XX之妻。
委托代理人胡家輝，住宣漢縣，系胡XX之弟。
委托代理人蘇重樺，四川立地律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人胡XX保險合同糾紛一案，不服四川省宣漢縣人民法院（2015）宣漢民初字第210號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人李洪軍，被上訴人胡XX的法定代理人康良梅及其委托代理人胡家輝、蘇重樺到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理查明，2013年2月份，原告胡XX的弟弟胡家輝委托胡天宇為原告辦理個人人身意外傷害保險，胡天宇在聯合財產保險公司宣漢支公司營業部為原告胡XX購買了兩份個人人身意外傷害保險，并將原告胡XX的身份證復印件交給營業部工作人員辦理，工作人員將卡單激活后交給胡天宇，胡天宇再把卡單交給了胡家輝。該保險的文字載體是《吉祥如意激活卡》，保單號為：012013511723006020254000038、012013511723006020254000039，每份保險費100元。每份保險金額：意外傷害100000元、法定節日自駕車意外傷害150000元、意外醫療10000元、意外住院補貼5400元。保險期間：2013年2月27日0時起至2014年2月26日24時止。《吉祥如意激活卡》載明：“二、激活流程1、電話激活2、網上激活三、溫馨提示2、請您仔細閱讀保險條款，尤其是字體加粗標注部分的條款內容，如有不明之處，請向公司業務人員或撥打95585詢問，如未詢問，視同已經對條款內容完全理解并無異議。4、本激活卡僅供客戶投保使用，非保險憑證，持卡人須在該卡的有效期內憑卡背面所載卡號和密碼按激活卡激活流程進行投保，在獲得成功激活確認和保單號后，該卡所對應的保險責任才能生效，對保險責任生效前所發生的保險事故本公司不承擔保險金給付責任”。
個人人身意外傷害保險條款載明：“第一條本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證、以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。第四條本保險合同的受益人包括：（二）殘疾或燒燙傷保險金受益人。除另有約定外，本保險合同的殘疾或燒燙傷保險金受益人為被保險人本人。保險責任第五條在保險期間，被保險人在中華人民共和國境內（除港、澳、臺地區）因遭受意外傷害事故導致身故、殘疾或燒燙傷的，保險人依照下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。（二）殘疾保險責任在保險期間，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發生之日起180日內因該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列殘疾之一的，保險人按保險單所載明的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例，給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金。責任免除第七條被保險人在下列期間遭受傷害導致身故、殘疾、或燙傷的，保險人也不承擔給付保險金責任：（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間；保險人義務第十條訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明保險合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。釋義4、意外傷害：指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。15、無有效駕駛證：指被保險人存在下列情形之一者：（1）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；人身保險殘疾程度與保險金給付比例表載明：第一級八、中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障礙終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的”。
附加意外傷害醫療保險條款載明：“保險責任保險人按下列約定承擔保險金給付責任：（一）保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例；或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金。（三）本附加險合同為費用補償型合同，適用醫療費用補償原則。若被保險人已從其它途徑（包括農村合作醫療保險、社會基本醫療保險、工作單位、其它任何商業保險機構等）獲得醫療費用補償，保險人以意外傷害醫療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫療費用的余額按照合同約定給付保險金。責任免除第四條本附加險合同的責任免除如下：（二）主險合同列明的責任免除事項，也適用于本附加合同；（六）被保險人的醫療費用依法應由第三者承擔的部分。釋義2、社會醫療保險：指根據國家相關政策規定，目前國內城鄉居民參加的城鎮職工基本醫療保險”。
附加意外傷害住院補貼醫療保險條款載明：“保險責任保險人按下列約定承擔保險金給付責任：（一）保險人對被保險人每次住院的實際住院天數，在扣除保險單約定的免賠天數后，按本附加險合同規定的日補貼金額（每份每天補貼10元）及投保份數給付意外傷害住院補貼醫療保險金。（三）被保險人每一有效保險年度累計給付天數以180天為限。保險人對被保險人實際住院天數給付天數達到180天時，本附加險合同對該被保險人的保險責任終止。責任免除第四條本附加險合同的責任免除如下：（二）主險合同列明的責任免除事項，也適用于本附加合同”。
同時查明：2013年9月12日，原告胡XX無證駕駛兩輪摩托車與李顯無證駕駛的兩輪摩托車在南樊路0KM＋800M處相撞，致胡XX受傷。宣漢縣交通警察大隊作出事故認定，李顯負本次事故的全部責任，胡XX無責任。胡XX受傷后于2013年9月12日至2013年9月25日在宣漢縣人民醫院住院治療，經診斷為：1、廣泛性腦挫裂傷；2、腦干挫傷；3、顱底骨折；4、頭皮血腫；5、面部皮膚裂傷；6、下頜骨開房性骨折；7、全身多處皮膚擦傷。用去醫療費92464.25元。2013年9月25日至2013年11月26日，胡XX轉至解放軍第三軍醫大學新橋醫院住院治療，經診斷為：1、下頜骨骨折；2、重型顱腦損傷；3、雙側額葉、右側顳頂葉裂傷；4、左側額頂部硬膜下積液；5、肺部感染；6、氣管切開術后；7、頜面部軟組織挫裂傷清創縫合術后；8、頸6棘突骨折，用去醫療費303867.88元。2014年3月16日至2014年3月21日，胡XX在解放軍第三軍醫大學新橋醫院住院治療，經診斷為：1、下頜骨骨折術后；2、下前牙區牙齦瘺，用去醫療費3886.56元、康復費6000元。經達州金證司法鑒定中心鑒定，原告胡XX的傷殘等級為壹級傷殘，鑒定費1400元。李顯因犯交通肇事罪，本院作出（2014）宣漢刑初字第108號刑事附帶民事判決：一、李顯犯交通肇事罪，判處有期徒刑三年六個月；二、被告人李顯賠償附帶民事訴訟原告人胡XX醫療費406218.69元、誤工費4150元、護理費4150元、住院伙食補助費1500元、住宿費7153元、交通費592元、鑒定費1400元、殘疾賠償金447360元，共計872523.69元。該判決已發生法律效力，原告胡XX向本院申請執行（2014）宣漢刑初字第108號刑事附帶民事判決，因李顯在服刑，且無財產可供執行，法院作出（2014）宣漢執字第441-1號裁定：終結宣漢縣人民法院（2014）宣漢刑初字第108號刑事附帶民事判決書的本次執行程序。原告胡XX向被告聯合財產保險公司達州中心支公司申請理賠，2014年12月8日，被告聯合財產保險公司達州中心支公司作出拒賠決定。
另查明：2015年4月29日，被告聯合財產保險公司達州中心支公司委托工作人員官曉萍、馮裕鍵在互聯網上操作激活2014年版《吉祥如意激活卡》的流程，與被告提交的保險卡激活流程圖片相比較，多出一份保險條款的界面。馮裕鍵表示附加意外傷害住院補貼醫療保險限額為5400元，住院天數最多不超過180天，所以每天補貼為30元。被告聯合財產保險公司達州中心支公司表示：該中心支公司作為涉案保險合同的相對人，承擔民事責任。
原審法院認為，2013年2月，原告胡XX通過他人在聯合財產保險公司宣漢支公司營業部購買了兩份個人人身意外傷害保險，系雙方當事人真實意思表示，其主體適格，內容合法，根據《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款“依法成立的合同，自成立時生效”的規定，該保險合同成立生效，對原、被告雙方具有法律上的約束力。原告胡XX在保險期間因交通事故受傷，被告聯合財產保險公司達州中心支公司認為原告胡XX系無證駕駛，屬于免賠的范疇，故拒賠。原審法院認為，被告聯合財產保險公司達州中心支公司拒賠的理由不成立，理由如下：一、宣漢縣交通警察大隊作出事故認定，胡XX無責任。故原告胡XX受到意外傷害與其無證駕駛摩托車無因果關系。二、根據《中華人民共和國保險合同法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”、最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險合同法﹥若干問題的解釋（二）》第十條“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持”的規定，保險人對無證駕駛機動車免責的免責條款負有足以引起投保人注意的提示的法定義務，并承擔相應的舉證責任。從本案審理查明的事實和證據顯示，涉訴保險系原告委托他人代為辦理，受托人在購買保險卡后，由被告工作人員代為激活后保險合同便成立生效，原告方在保險合同生效后才持有載明保險免責條款的《吉祥如意激活卡》，且被告沒有提供對無證駕駛免責條款盡到法定提示義務的相關證據。即在訂立保險合同時，被告的工作人員沒有向原告就人身意外傷害保險免賠事項盡到足以引起投保人注意的法定提示義務，故該免責條款對原告不發生法律效力。綜上，原告主張被告給付意外傷害殘疾保險金、意外醫療保險金、意外住院補貼保險金的理由成立，予以支持。被告抗辯主張對免責條款盡到了提示和明確說明義務，與審理查明的事實不符，不予采納。本案賠償的項目與金額：意外傷害殘疾保險金100000元X2﹦200000元；意外醫療保險金（406218.69元－100元）X80%﹦324894元，超出保險限額，按最高限額計算，10000元X2﹦20000元；意外住院補貼保險金30元X83天X2﹦4980元。據此，依照《中華人民共和國合同法》第四十四條第一款和《中華人民共和國保險法》第十七條第二款，最高人民法院《關于適用﹤中華人民共和國保險合同法﹥若干問題的解釋（二）》第十條之規定，判決：被告某保險公司向原告胡XX給付意外傷害殘疾保險金200000元、意外醫療保險金20000元、意外住院補貼保險金4980元。上述給付義務，限被告某保險公司在本判決發生法律效力后三十日內履行，如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4762元，由被告某保險公司負擔。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服一審判決，上訴稱：1、被上訴人胡XX無證駕駛不具備駕駛技能及安全防范技能，使交通事故發生危險程度增加，與發生交通事故有因果關系，保險公司不應理賠。2、被上訴人代理人系保險專業人員知曉免責條款的法律后果，上訴人對免責條款以加粗的方式在保險卡包裝上提醒履行了提示義務，請求二審法院撤銷原判，改判上訴人不承擔保險理賠責任。
被上訴人答辯稱，公安交警部門作出的交通事故責任認定書，認定胡XX在交通事故中是無責任的；胡XX受傷致殘與無證駕駛與本次事故無因果關系；上訴人作為保險公司應對保險合同中的免責條款具有法定說明義務；上訴人提供的《中華吉祥如意激活卡》不是保險憑證，對免責條款未盡說明義務，免責條款沒有生效，原判認定事實清楚，判決正確。
二審查明的事實與一審查明的事實相同。
二審中，被上訴人申請了證人胡天宇到庭作證，證實一審中胡天宇證詞的真實性。
本院認為，本案爭議的焦點是胡XX在保險期間因交通事故受傷，胡XX無證駕駛機動車是否應當免責的問題。根據《中華人民共和國保險合同法》第十七條第二款“對保險合同免除責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作出提示或者明確說明的，該條款不產生效力”和最高人民法院《關于適用〈中華人民共和國保險合同法〉若干問題解釋（二）》第5條“保險人將法律、行政法規中的禁止性規定情形作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對該條款作出提示后，投保人被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持”的規定，保險人對無證駕駛機動車免責的免責條款在訂立保險合同時，負有足以引起投保人注意的提示的法定義務，并承擔舉證責任。本案的《中華聯合財產保險股份有限公司個人綜合意外傷害保險條款》（含責任免責條款）附在《中華吉祥如意激活卡說明書》上，該激活卡書面提示，本激活卡供客戶投保使用，非保險憑證。不符合《中華人民共和國保險合同法》第十七條第二款規定的履行說明義務的形式要件，不足以引起投保人注意；上訴人亦未提供其向投保人或投保人代理人對保險合同中的免責條款履行了說明義務的證據；同時，對本次交通事故，宣漢縣交通警察支隊作出了認定，被上訴人胡XX無責任。一審認定在訂立保險合同時，被告沒有向原告就人身意外傷害保險免賠事項盡到足以引起投保人注意的法定提示義務，該免責條款對原告不發生法律效力并無不當。上訴人的上訴理由，證據不足，本院不予支持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4762元，由上訴人中華聯合財產保險股份有限公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長杜謹
審判員郭力
審判員劉全明
二〇一五年十月十九日
書記員廖玉成