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廖XX、謝XX等與某保險公司人身保險合同糾紛二審民事判決書

  • 2020年09月22日
  • 00:00
  • 來源:中國裁判文書網
  • 作者:

(2016)湘01民終8056號 人身保險合同糾紛 二審 民事 長沙市中級人民法院 2017-05-30

上訴人(原審被告):某保險公司。
委托訴訟代理人:杜XX,湖南人和人律師事務所律師。
被上訴人(原審原告):廖XX,女,漢族,住湖南省寧鄉縣。
被上訴人(原審原告):謝XX,女,漢族,住湖南省寧鄉縣。
被上訴人(原審原告):謝X,男,漢族,住湖南省寧鄉縣。
三被上訴人委托訴訟代理人:肖XX,寧鄉縣流沙河法律服務所法律工作者。
上訴人某保險公司(以下簡稱:平安財險)因與被上訴人廖XX、謝XX、謝X人身保險合同糾紛一案,不服湖南省寧鄉縣人民法院(2016)湘0124民初4208號民事判決,向本院提起上訴。本院受理后,依法組成合議庭審理了本案。本案現已審理終結。
上訴人訴稱
平安財險上訴請求:1、依法撤銷(2016)湘0124民初4208號判決并依法改判;2、判令上訴費由廖XX、謝XX、謝X承擔。事實和理由:1、平安財險認為原審法院認定事實不清,請求二審法院依法查明事實;2、原審法院認定平安財險理賠時才告知廖XX、謝XX、謝X提供尸檢報告與事實不符;3、原審法院認為平安財險沒充分的證據證明謝某系因患疾病而突然死亡,平安財險認為有充分的證據;4、原審法院認定平安財險就責任免除條款對投保人沒盡到明確告知義務,平安財險認為盡到明確告知義務;5、原審法院適用法律錯誤,請求二審法院正確適用法律。
廖XX、謝XX、謝X答辯稱,原審法院認定事實清楚,適用法律正確,請求維持原判。
廖XX、謝XX、謝X向原審法院起訴請求:一、要求平安財險支付廖XX、謝XX、謝X保險理賠款200000元;2、要求平安財險承擔訴訟費。
原審法院認定的事實:廖XX與死者謝某生前系夫妻關系,謝XX、謝X系死者謝某的子女。2015年4月10日,謝X的父親謝某在平安財險處投保一份“個人短期健康保險和意外傷害保險”,平安財險向投保人出具一份《個人短期健康保險和意外傷害保險保險單》,保險單中載明的主要內容為“被保險人為謝某,平安個人意外傷害保險對應的意外傷害身故和殘疾的保險賠償金為200000元,保險期間12個月,保險起期為2015年4月10日0時0分”,但雙方沒有簽訂書面保險合同,謝某投保時就上述以死亡為給付賠償金的保險沒有指定受益人。平安財險向投保人出具保險單時,沒有證據證明向投保人交付了相應的書面保險條款和就免責條款向投保人進行了特別說明。2016年4月3日上午6時許,被保險人謝某在其房屋附近的菜園圍墻處被謝國華、周桂香發現時已跌倒在地且無生命體征,經謝X邀請寧鄉縣煤炭壩鎮傅家沖村衛生室的工作人員胡俊超到現場進行檢查,確認謝某已經死亡。謝X隨即通過電話向平安財險說明情況,平安財險的工作人員告知廖XX、謝XX、謝X將派查勘員進行查勘,同時將查勘員的電話告知了謝X,謝X隨即與平安財險的查勘人員進行了聯系,2016年4月5日下午17時,平安財險的查勘員才到謝某家中了解情況,此時謝某的遺體已經被火化安葬,平安財險的工作人員到廖XX、謝XX、謝X家中了解情況并向廖XX、謝XX、謝X作了調查筆錄,但并未對謝某的死亡原因作出書面結論。2016年4月19日,平安財險就謝某的死亡認為屬于保險事故,向廖XX、謝XX、謝X提交了理賠申請書,并將理賠資料交付給平安財險,平安財險告知廖XX、謝XX、謝X因理賠資料中沒有尸檢報告,另平安財險于2016年4月29日找到寧鄉縣煤炭壩鎮傅家沖村衛生室的工作人員胡俊超進行調查后認為謝某的死亡屬于猝死,屬于保險理賠的免責事由而不予理賠,但并未向廖XX、謝XX、謝X方送達書面的拒賠通知書。寧鄉縣煤炭壩鎮傅家沖村衛生室的工作人員胡俊超于2016年4月29日向平安財險陳述謝某的死亡屬于急性猝死,但胡俊超于2016年4月3日到達現場后沒有對謝某進行相應的醫學檢查,僅憑外表觀察即認為謝某死亡的原因是急性猝死。另平安財險沒有提交證據證明謝某死亡時患有可能直接導致死亡的疾病。
原審法院認為,雙方當事人爭議的焦點問題是導致謝某死亡的原因是受到意外傷害致死還是其自身疾病導致的猝死,即謝某的死亡是否屬于保險事故。謝某在平安財險處投保個人短期健康保險和意外傷害保險并交納了保險費用,雙方間保險合同法律關系成立,平安財險應該根據其承保的險種承擔相應的保險責任。根據原審法院審理查明的事實“平安財險于2016年4月3日在接到謝X的電話報案后沒有立即派員至事故現場進行查勘,于2016年4月5日才派員到廖XX、謝XX、謝X家中進行調查,此時謝某的遺體已經被火化且安葬完畢。2016年4月19日,廖XX、謝XX、謝X認為案件事故屬于保險事故向平安財險方申請理賠,平安財險認為廖XX、謝XX、謝X方沒有對謝某的遺體進行尸檢,且謝某的死亡原因屬于急性猝死,根據保險條款的規定屬免賠的范圍,因此拒絕進行賠償,但沒有向廖XX、謝XX、謝X制作并送達書面的拒賠通知書”。根據《中華人民共和國保險法》第二十三條、第二十四條的規定,平安財險在收到廖XX、謝XX、謝X要求保險賠償的申請后應該就案件事故進行核定而沒有進行核定,平安財險認為其不應該承擔保險責任而拒絕賠償,應該向廖XX、謝XX、謝X出具書面拒賠通知書而沒有出具書面拒賠通知書,平安財險在對謝某死亡是否屬于保險事故的確認過程中違反了《中華人民共和國保險法》的規定。平安財險認為謝某的死亡屬于急性猝死,經原審法院查詢相關資料得出,猝死的釋義為:“人體在出乎意料的短時間內因自然疾病而突然死亡”,原審案件中平安財險沒有提交充分的證據證明謝某系因患有疾病而突然死亡,寧鄉縣煤炭壩鎮傅家沖村衛生室的工作人員胡俊超在進行現場確認時僅憑外表觀察即認為謝某系猝死也沒有科學依據。原審法院認為:平安財險作為具有資質且專門從事保險業的機構,對于投保人或者利益相關人要求保險人對是否屬于保險事故進行確認時,只能要求保險賠償的申請人提供與事實有關的基礎資料,而不能將本應由保險人進行確認或者提供具有專業性材料的責任分配給處于弱勢地位的保險賠償申請方,原審中,在廖XX、謝XX、謝X已經及時通知平安財險要求進行保險事故核查,平安財險的工作人員于謝某死亡后兩天后當謝某的遺體已被火化后才到廖XX、謝XX、謝X家中進行查勘,當廖XX、謝XX、謝X于2016年4月19日向平安財險申請保險理賠時才被告知要求提供尸檢報告,平安財險的行為明顯違背《中華人民共和國保險法》的相關規定,應當承擔相應的法律后果;意外傷害是指“遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”,案件中,雖然謝某被發現時已經跌倒在地且沒有生命體征,但平安財險沒有提交證據證明謝某死亡前患有可能導致死亡的疾病,從蓋然性角度分析,謝某由于跌倒導致身體器官受到損害而死亡的可能性明顯大于平安財險主張的謝某屬于猝死,根據民事訴訟證據認定的高度蓋然性原則,原審法院依法確認謝某的死亡屬于“平安個人意外傷害保險”對應的意外傷害身故保險事故,平安財險應當承擔支付保險賠償金200000元的責任。另根據《中華人民共和國保險法》第十七條“對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力”規定,平安財險沒有提交證據證明在投保人投保時就《平安個人意外傷害保險條款》中的責任免除條款向投保人進行了口頭或書面說明,也沒有在保險單上作出足以引起投保人注意的提示,故對于平安財險提交的平安個人意外傷害保險條款》中的責任免除條款不產生效力。同時,根據《中華人民共和國保險法》第四十二條的規定,謝某生前投保時沒有明確指定受益人,案件中意外身故保險賠償金應視為為謝某的遺產,廖XX、謝XX、謝X可以共同繼承,故對于廖XX、謝XX、謝X要求平安財險支付保險賠償金200000元的訴訟請求依法予以支持。據此,根據《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條、第十七條、第二十三條、第二十四條、第三十一條、第四十二條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條之規定,判決如下:平安財險于判決生效之日起三日內支付廖XX、謝XX、謝X保險賠償金200000元。上述款項由平安財險付至原審法院賬戶(收款單位:寧鄉縣財政局非稅收入匯繳結算戶;開戶行:農業銀行寧鄉支行;賬號02×××15),由原審法院轉付或者直接支付給廖XX、謝XX、謝X。如未按判決指定的期間履行給付金錢義務,應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定,加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費4300元,減半收取2150元,由平安財險負擔。
二審中,雙方當事人均未提交新證據。本院對原審法院查明的事實予以確認。
本院認為,謝某與上訴人平安財險所簽訂的《個人短期健康保險和意外傷害保險保險單》系雙方真實意思表示,雙方成立合法的保險合同關系。平安財險在接到了被上訴人謝X告知謝某意外死亡的電話后,未及時到謝某家中勘察了解,亦未出具書面通知告知謝某家屬理賠程序,導致謝某被火化,死因無法查明,由此導致的法律后果應該由平安財險承擔。同時平安財險未提供確實有效的證據證明謝國榮屬于猝死,應承擔舉證不能的法律后果。故其提出的上訴請求沒有事實依據,原審法院認定事實清楚,判處適當,應予維持,依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費4300元,由上訴人某保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長劉朝暉
審判員符建華
審判員張芳芳
二〇一七年五月三十一日
書記員張依倫

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