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（2015）川涼中民終字第340號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 涼山彝族自治州中級(jí)人民法院 2015-05-04

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：西昌市。
負(fù)責(zé)人：於X，系該公司經(jīng)理。
委托代理人：劉X，系該公司職工，男，漢族。代理權(quán)限為一般授權(quán)。
被上訴人（原審原告）：曾X，男，漢族，村民。
委托代理人：馬XX，女，回族，系曾X之妻。代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人與被上訴人曾X意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省西昌市人民法院（2014）西昌民初字第192號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成由審判員馬俊擔(dān)任審判長(zhǎng)，審判員鄭堅(jiān)、代理審判員邱學(xué)南參加的合議庭審理了本案，書(shū)記員朱國(guó)鋒擔(dān)任記錄。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人劉X，被上訴人曾X及委托代理人馬XX，到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，2012年7月11日，西昌市航天出租汽車(chē)管理服務(wù)有限公司在某保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為2012年7月14日零時(shí)起至2013年7月13日24時(shí)止。每人的保險(xiǎn)限額團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)為100，000.00萬(wàn)元、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)為10，000.00萬(wàn)元。投保后，西昌市航天出租汽車(chē)管理服務(wù)有限公司向某保險(xiǎn)公司繳納了10，000.00元的保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司向西昌市航天出租汽車(chē)管理服務(wù)有限公司出具了保險(xiǎn)單。2012年10月14日凌晨2時(shí)許，曾X代班駕駛西昌市航天出租汽車(chē)管理服務(wù)有限公司的車(chē)牌號(hào)為川WXXX66出租車(chē)時(shí)和乘客俄木王康發(fā)生糾紛，被俄木王康邀約他人毆打殺傷，經(jīng)診斷曾X傷情為：“左上臂刀刺傷、橈神經(jīng)損傷、左側(cè)頭面部刀刺傷、面神經(jīng)損傷、右肘刀刺傷、左髖部刀刺傷”。曾X受傷后在涼山州第一人民醫(yī)院長(zhǎng)安分院、四川大學(xué)華西醫(yī)院住院治療，在涼山州第一人民醫(yī)院長(zhǎng)安分院治療共用去醫(yī)療費(fèi)14，352.79元。
另查明，西昌市人民檢察院在2013年3月25日就俄木王康、朱爾呷、陳友哈故意傷害一案依法提起公訴，同時(shí)曾X對(duì)俄木王康、朱爾呷、陳友哈提起刑事附帶民事訴訟。該案在訴訟過(guò)程中，曾X與俄木王康、朱爾呷、陳友哈等人達(dá)成民事賠償協(xié)議，由俄木王康、朱爾呷、陳友哈共同一次性賠償曾X人民幣80，000.00元。
曾X治療終結(jié)后，傷情經(jīng)司法鑒定屬6級(jí)傷殘。曾X按照保險(xiǎn)合同的約定向某保險(xiǎn)公司提出保險(xiǎn)理賠，要求某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定支付保險(xiǎn)理賠款，2013年9月26日，某保險(xiǎn)公司以曾X的傷情和傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不符合保險(xiǎn)合同《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》內(nèi)對(duì)應(yīng)殘疾程度給付標(biāo)準(zhǔn)不予立案，拒絕理賠。
原審法院認(rèn)為，西昌市航天出租汽車(chē)管理服務(wù)有限公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同合法有效，雙方之間構(gòu)成保險(xiǎn)合同關(guān)系，雙方應(yīng)按照合同各自履行義務(wù)。本案中曾X屬于西昌市航天出租汽車(chē)管理服務(wù)有限公司出租車(chē)臨時(shí)帶班駕駛員屬于被保險(xiǎn)人，曾X在受到傷害后要求保險(xiǎn)理賠，主體適格。曾X在工作期間被他人毆打殺傷。曾X在傷害案件發(fā)生中沒(méi)有挑釁或故意行為而導(dǎo)致和他人打斗、被襲擊受傷致殘，不屬于保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)條款：“被保險(xiǎn)人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被謀殺；”中的情形，故某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)的曾X本身在事故發(fā)生中具有過(guò)錯(cuò)，屬于保險(xiǎn)公司責(zé)任免除的辯護(hù)意見(jiàn)，不予采納。
對(duì)于刑事案件中俄木王康、朱爾呷、陳友哈和曾X達(dá)成了刑事附帶民事賠償協(xié)議，某保險(xiǎn)公司是否還需理賠。原審法院認(rèn)為，西昌市航天出租汽車(chē)管理服務(wù)有限公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)合同系商業(yè)保險(xiǎn)合同，雙方之間是合同關(guān)系，屬于合同法調(diào)整的范疇，刑事案件中俄木王康、朱爾呷、陳友哈和曾X達(dá)成了刑事附帶民事賠償協(xié)議系侵權(quán)行為，屬于侵權(quán)法和刑事法律關(guān)系調(diào)整的范疇。曾X依據(jù)合同約定，要求合同相對(duì)人履行合同義務(wù)合法有據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條：“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。”的規(guī)定，可以看出受害人在獲得侵權(quán)人的賠償后，仍可以依據(jù)保險(xiǎn)合同要求保險(xiǎn)人理賠。本案中，曾X提交了合法有效的醫(yī)療費(fèi)用憑證，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有提交證據(jù)證明曾X的醫(yī)療費(fèi)用已得到第三人的全部賠償，對(duì)其主張的曾X已得到第三人的全部賠償?shù)霓q護(hù)意見(jiàn)，承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。某保險(xiǎn)公司在意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第三條中，約定合同為費(fèi)用補(bǔ)償型合同，適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，該條款為《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，對(duì)該條款，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有作出足以引起投保人注意的提示和說(shuō)明，該條款不產(chǎn)生法律效力。綜上幾點(diǎn)，某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)曾X的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)得到第三人的賠償，保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)賠付責(zé)任的辯護(hù)意見(jiàn)，不予采納。
對(duì)于曾X傷殘是否屬于保險(xiǎn)合同約定的傷殘程度，原審法院認(rèn)為，《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》合同中保險(xiǎn)責(zé)任第五條第二款：“在保險(xiǎn)期間，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并且該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾承擔(dān)與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡(jiǎn)稱(chēng)《給付表一》）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載明的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的比例，給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。”、保險(xiǎn)金申請(qǐng)與給付第二十一條第二款第4項(xiàng)：“二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人殘疾或燒燙傷程度符合鑒定診斷書(shū)。”對(duì)傷殘賠償?shù)臍埣渤潭扰c保險(xiǎn)金給付比例和賠償所需依據(jù)作出了約定。本案中曾X根據(jù)約定到?jīng)錾蕉ㄒ羲痉ㄨb定中心對(duì)傷殘作出了司法鑒定，經(jīng)鑒定傷殘為六級(jí)傷殘，符合《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》合同中《人身保險(xiǎn)殘疾承擔(dān)與保險(xiǎn)金給付比例表》約定的第六項(xiàng)，賠償比例為15%。故某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)曾X傷殘不符合保險(xiǎn)合同《人身保險(xiǎn)殘疾承擔(dān)與保險(xiǎn)金給付比例表》內(nèi)對(duì)應(yīng)殘疾程度給付標(biāo)準(zhǔn)的辯護(hù)意見(jiàn)，不予采納。
綜上所述，曾X根據(jù)保險(xiǎn)合同約定要求某保險(xiǎn)公司履行合同義務(wù)賠償曾X的損失合法有據(jù)，要求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠償金的訴訟請(qǐng)求，給予支持。某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償?shù)捻?xiàng)目和數(shù)額為：1、醫(yī)療費(fèi)：曾X提交的醫(yī)療費(fèi)用為14，352.79元，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)賠償（14352.79元－100元）×80%﹦11，402.23元意外傷害醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)合同約定意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)最高限額為10，000.00元，依此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付曾X意外傷害醫(yī)療費(fèi)10，000.00元；2、傷殘賠償金：曾X受傷傷殘為6級(jí)傷殘，保險(xiǎn)合同約定意外傷害傷殘賠償金保險(xiǎn)最高限額為100，000.00元，給付比例為15%，依此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償曾X傷殘賠償金7，895.00元×20年×0.5×15%﹦11，824.05元。根據(jù)保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)力、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用的原則，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第五條、第十七條、第四十六條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款、第十三條第一款、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條，判決：某保險(xiǎn)公司在本判決生效之日起10日內(nèi)支付曾X保險(xiǎn)賠償金人民幣21，824.05元。案件受理費(fèi)425.00元，由中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司涼山支公司承擔(dān)。
上訴人訴稱(chēng)
宣判后，原審被告某保險(xiǎn)公司不服原審判決，向本院提起上訴，上訴請(qǐng)求：1、撤銷(xiāo)四川省西昌市人民法院（2014）西昌民初字第192號(hào)民事判決，改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任；2、由被上訴人承擔(dān)一審、二審訴訟費(fèi)用。上訴的事實(shí)與理由：1、保險(xiǎn)人與西昌市航天出租汽車(chē)管理服務(wù)有限公司簽訂的《意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》約定，本附加險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)金給付責(zé)任適用“補(bǔ)償原則”，被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分，保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任，且醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人因發(fā)生意外事故而花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，是一種費(fèi)用損失，屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)范疇，本案的被上訴人從致害人俄木王康、朱爾呷、陳友哈處得到了80，000.00元的賠償，被上訴人醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)得到了足額的賠償，故上訴人不應(yīng)再向被上訴人支付醫(yī)療保險(xiǎn)金；2、被上訴人的傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符合保險(xiǎn)合同所約定的標(biāo)準(zhǔn)。被上訴人的傷殘等級(jí)是按照《勞動(dòng)能力職工工傷與職業(yè)病傷殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)作出的，與《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》約定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不同，兩者參照不同，得出的結(jié)論不同，故上訴人不應(yīng)承擔(dān)給付意外傷害傷殘保險(xiǎn)金的責(zé)任。
被上訴人曾X答辯稱(chēng)，1、一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求駁回上訴人的上訴請(qǐng)求，維持原判；2、被上訴人所出具的鑒定書(shū)是具有鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)所鑒定的，合法有效；3、根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條之規(guī)定，有權(quán)向上訴人提出賠償。
上訴人在二審期間提交了以下證據(jù)，1、人身意外傷害保險(xiǎn)投保單，證明上訴人對(duì)保險(xiǎn)條款上的免責(zé)條款盡到了說(shuō)明義務(wù)。對(duì)上訴人提交的證據(jù)被上訴人提出了以下質(zhì)證意見(jiàn)，真實(shí)性、合法性有異議，達(dá)不到上訴人的證明目的。對(duì)上訴人提交的證據(jù)，本院認(rèn)為該證據(jù)為復(fù)印件，真實(shí)性無(wú)法核實(shí)，達(dá)不到上訴人的證明目的，對(duì)上訴人的證據(jù)，不予采信。
被上訴人在二審期間未提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審判決認(rèn)定的事實(shí)一致，對(duì)一審判決認(rèn)定的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，西昌市航天出租汽車(chē)管理服務(wù)有限公司向某保險(xiǎn)公司投保并交納保險(xiǎn)費(fèi)，某保險(xiǎn)公司同意投保并收取保險(xiǎn)費(fèi)，雙方之間的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)按照合同約定履行權(quán)利義務(wù)。雖然團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)團(tuán)體被保險(xiǎn)人名單上無(wú)被上訴人曾X，但一審判決認(rèn)定曾X是西昌市航天出租汽車(chē)管理服務(wù)有限公司出租車(chē)臨時(shí)代班駕駛員屬于被保險(xiǎn)人，主體適格，上訴人某保險(xiǎn)公司并無(wú)異議，本院予以確認(rèn)。上訴人主張根據(jù)《附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第三條第三款、第五條第六款之規(guī)定及醫(yī)療保險(xiǎn)為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，本案被上訴人從第三人俄木王康、朱爾呷、陳友哈處得到足額的賠償，上訴人不應(yīng)再向被上訴人支付醫(yī)療保險(xiǎn)金的理由。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。”之規(guī)定，被上訴人有權(quán)向上訴人主張給付醫(yī)療保險(xiǎn)金；因此上訴人主張的不支付醫(yī)療保險(xiǎn)金的理由不成立，本院不予支持。上訴人提出因被上訴人出具的《涼山定音司法鑒定中心法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)》鑒定所依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是《勞動(dòng)能力職工工傷與職業(yè)病傷殘等級(jí)》，與《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》約定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》鑒定所依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不同，拒絕賠付意外傷殘賠償金。本案在審理過(guò)程中，一審法院及本院均向上訴人釋明可以重新申請(qǐng)鑒定，上訴人放棄鑒定，上訴人并無(wú)相反的證據(jù)推翻被上訴人提交的《涼山定音司法鑒定中心法醫(yī)臨床學(xué)鑒定意見(jiàn)書(shū)》，對(duì)上訴人的提出的不支付意外傷殘賠償金的理由不成立，本院不予支持。綜上所述，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律適當(dāng)，程序合法，判決結(jié)果正確，應(yīng)依法予以維持。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)425.00元由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)馬俊
審判員鄭堅(jiān)
代理審判員邱學(xué)南
二〇一五年五月四日
書(shū)記員朱國(guó)鋒