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（2015）錦民終字第00439號 財產保險合同糾紛 二審 民事 錦州市中級人民法院 2015-07-22

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地遼寧省錦州市松山新區。
負責人楊玉珍，該公司總經理。
委托代理人楊思懿，該公司職員。
被上訴人（原審原告）錦州市第二XX，住所地遼寧省錦州市凌河區。
法定代表人王德福，該院院長。
委托代理人王凌，該院醫務處處長。
委托代理人付秋濤，遼寧秋銘律師事務所律師。
上訴人某保險公司因與被上訴人錦州市第二XX財產保險合同糾紛一案，不服遼寧省錦州市太和區人民法院（2014）太松民初字第00777號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人楊思懿，被上訴人錦州市第二XX的委托代理人王凌、付秋濤到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明，2010年6月29日，原告錦州市第二XX與被告某保險公司簽訂醫療責任保險合同。保險期限2010年6月30日0時起至2011年6月29日24時，保單約定醫療責任每人賠償限額100000元，累計賠償限額600000元。雙方簽訂的永誠財產保險股份有限公司醫療責任保險條款中約定：第三條、被保險人在本保險合同所注明的保險期間、追溯期以及承包的醫療區域范圍內，從事與其資格相符的醫療活動中，因職業過失造成患者人身損害，且由患者或其委托代理人在保險期間內首次向被保險人提出賠償要求，并經被保險人在保險期間內向保險人提出賠償申請，保險人將依據《醫療事故處理條例》，對于確認構成醫療事故的，負責賠償。雙方在簽訂保險合同時，由錦州市第二XX主管副院長周強簽署的特別約定中寫明：6、保險期外申請索賠的醫療事故，保險人不承擔保險責任。另查，2011年3月29日，患者張某某從高處墜落，摔倒當天到原告處就診，2011年4月25日經治療出院。2014年1月20日，經錦州市凌河區人民法院（2012）凌河民一初字第00228號民事判決書，認定原告存在醫療過錯，判決原告錦州市第二XX賠償患者張某某155761.62元，原告已賠償患者張某某。原告錦州市第二XX于2014年6月17日向被告某保險公司報案，提出索賠申請，被告為原告做出保險拒賠通知書。
原審法院認為，原告在被告處投保了醫療責任保險，并簽訂保險合同、繳納了保險費，雙方形成了保險合同關系。患者張某某住院治療期間發生的醫療事故在保險期間內，雖然該事故發生的損失數額的確定是在保險期間之外，但因該起事故發生后，相關當事人向人民法院主張權利，其損失范圍和數額的確定必然經過一段合理期限，該期間經過后，可能會超過保險期間。被告主張原告應在保險期間內提出索賠才承擔賠償責任的抗辯理由，其依據是永誠財產保險股份有限公司醫療責任保險條款內容及特別約定的內容證明其主張。本院認為，首先醫療責任保險條款內容屬于格式條款，該格式條款屬于免除其責任、加重對方責任的條款，故該條款應屬于無效條款，其次特別約定的條款顯示公平，雙方權利義務不對等，原告依據合同約定已繳納保費，并且該起事故發生在保險期間，原告在保險期外申請索賠并不免除被告應承擔賠償責任的義務。故對于原告的訴訟請求本院予以保護。依照《中華人民共和國合同法》第八條、第四十條、第四十四條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百三十四條之規定，判決：被告某保險公司于本判決生效后十日內給付原告錦州市第二XX賠償款10萬元。案件受理費2300元，郵寄費60元，合計2360元，由被告某保險公司承擔。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱，1、依據保險條款第三條保險責任中明確約定保險期外的索賠排除在保險責任之外。2、雙方簽訂保險合同時已在特別約定中寫明“保險期外申請索賠的醫療事故，保險人不承擔保險責任”，保險單特別約定欄加注的內容不是預先擬定，而是雙方協商一致的結果，不具備格式條款的性質，對雙方均有約束力，原審法院以格式條款為由認定該約定無效，無事實及法律依據。本案所涉醫療事故雖發生在保險期內，但提起告訴的時候已經在保險期外，故請求二審法院發回重審或改判上訴人不承擔賠償責任。
被上訴人錦州市第二XX答辯稱，保險合同簽訂后被上訴人繳納了保險費用，按照約定，保險公司對保險期內發生的醫療事故應當承擔賠償責任。關于保險公司的免責部分，應當向被保險人以書面或者其他方式作出解釋以讓被保險人理解。原判認定事實清楚，適用法律正確，請求維持原判。
經審理查明，原審法院認定的事實屬實，本院予以確認。
本院認為，被上訴人錦州市第二XX與上訴人某保險公司之間形成的保險合同關系為雙方當事人真實意思表示，內容不違反法律、行政法規的強制性規定，合法有效。現上訴人某保險公司提出保險條款第三條保險責任中明確約定保險期外的索賠排除在保險責任之外的上訴理由，經查，醫療責任保險條款中保險責任部分第三條雖約定“……且由患者或其委托代理人在保險期間內首次向被保險人提出賠償要求，并經被保險人在保險期間向保險人提出賠償要求，并經被保險人在保險期間向保險人提出賠償申請……”，但該條款內容眾多，且未采用黑體字，從條款字面上看不能直接起到提示的作用。因該條款內容涉及提出賠償申請的時間，并決定上訴人是否應承擔賠償責任，依據現有證據無法證實上訴人對該條款內容盡到足夠的提示及說明義務，故該條款對被上訴人不產生法律效力。但該條款的效力問題并不影響保險合同其他部分的效力，當事人雙方應當依照合同約定的內容行使權利、履行義務。
關于上訴人某保險公司提出的特別約定中“保險期外申請索賠的醫療事故，保險人不承擔保險責任”的效力問題一節，上訴人與被上訴人簽訂保險合同時雖特別約定中寫明“保險期外申請索賠的醫療事故，保險人不承擔保險責任”，但對該部分內容，上訴人認為被上訴人主張權利應在保險期內，超出保險期外索賠，保險公司不承擔賠償責任；而被上訴人認為保險期外發生的醫療事故申請索賠的，保險公司不承擔賠償責任。雙方對于簽訂的該款約定存在不同的理解，依據《中華人民共和國保險法》第三十條“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋”的規定，應作出有利于被保險人的解釋，且本案所涉醫療事故發生于保險期內，上訴人應承擔相應的賠償責任。
綜上，上訴人的上訴請求，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2300元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長李宇輝
審判員劉志輝
代理審判員田稷
二〇一五年七月二十二日
書記員潘瑜