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（2017）內22民終325號 人身保險合同糾紛 二審 民事 興安盟中級人民法院 2017-04-20

上訴人（一審原告）：李XX，男，漢族，客貨司機，現住內蒙古自治區。
委托訴訟代理人：侯XX，內蒙古圣泉律師事務所律師。
被上訴人（一審被告）：某保險公司，住所地內蒙古自治區、二樓。
法定代表人：巴XX，總經理。
委托訴訟代理人：包XX，女，蒙古族，該公司職員，現住內蒙古自治區。
上訴人李XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服內蒙古自治區烏蘭浩特市人民法院（2016）內2201民初4669號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年3月15日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人李XX的委托訴訟代理人侯XX，被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人包XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人訴稱
李XX上訴請求：請求撤銷一審法院判決，改判被上訴人向上訴人支付保險金76000元。事實和理由：上訴人在被上訴人處投保兩份意外傷害保險。上訴人發生交通事故后，醫藥費和傷殘賠償金已經超出保險限額，故被上訴人應在限額內賠付。被上訴人把上訴人按類別劃分，嚴重損害上訴人的人身權利，屬于無效條款。被上訴人也未就保險條款的計算比例進行明確說明，其對上訴人不發生法律效力。
某保險公司辯稱，一審法院認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院予以維持。
李XX向一審法院起訴請求：要求某保險公司賠償李XX人身意外傷殘保險金76000元（傷殘保險金30000元×2及意外傷害醫療保險8000元×2）。
一審法院認定事實如下：2015年4月10日，李XX在某保險公司處投保兩份都邦平安無憂A款保險，其中意外傷害殘疾保險保額基數為30000元，意外傷害醫療保險保額基數為8000元，保險金額均為保額基數×職業類別系數。其中，意外傷害殘疾保險責任條款約定，如發生意外傷害，則某保險公司按照合同約定的保險金額乘以傷殘等級所對應的保險金給付比例給付意外傷殘保險金。被保險人為李XX，保險期間為2015年4月13日至2016年4月13日。2016年3月13日19時，案外人楊志軍無證駕駛×××號現代牌小型轎車由北向南行駛至大石寨鎮德恩家政服務隊門前柏油馬路處時，與由南向北李XX駕駛的×××號微型貨車相刮撞，造成兩車不同程度損壞，李XX與其車內乘車人王寶龍、現代轎車乘車人張富不同程度受傷的道路交通事故。此次事故經內蒙古科右前旗公安局交通警察大隊出具的公交認字[2016]第2017號道路交通事故認定書認定楊志軍負事故全部責任，李XX無責。事故發生后，李XX住院治療花費醫療費325067.06元，并經興安盟博廣司法鑒定所鑒定此次事故導致李XX三處十級傷殘。李XX向某保險公司索賠，某保險公司認為應按職業系數和傷殘級別理賠，且因李XX未提供醫院收據故不同意理賠意外傷害醫療險，李XX對理賠結果不滿，遂訴至法院。
庭審中，李XX提交了住院病歷和費用清單各一份，證明其在交通事故后花費住院醫療費325067.06元，某保險公司質證稱因醫院未出具收據原件，故對醫療費用不予認可。因李XX在住院期間，無力支付全額醫療費，故而醫院未出具全額收據原件，但其住院病歷和費用清單上明示為總費用為325067.06元，交費64900元，尚欠260167.06元未交付，該證據后附李XX住院期間每日清單，收費明細上蓋有興安盟醫院的財務公章，可證明李XX告因此次交通事故花費醫療費325067.06元這一事實，故對李XX的該份證據，該院予以確認。李XX提供的保險單兩份、責任認定書、拒賠通知書、鑒定意見一份及雙方當事人庭審陳述，在卷佐證。以上證據均經庭審質證予以認定。
一審法院認為，李XX與某保險公司簽訂的保險合同，系雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律、行政法規的強制性規定，應當認定為合法有效，雙方均應全面履行合同約定的義務。李XX為自己投保了兩份都邦平安無憂卡A款保險，并交納了保險費，同時事故發生在保險期間內，故對李XX在此次交通事故中發生的損失，保險公司在賠償限額內應履行賠付義務。雙方合同中約定，意外傷害殘疾保險的保險金額應為保額基數×職業類別系數，原告自稱為客貨司機，認為某保險公司應按照一類職業類別即100%賠付，但未提交任何客貨司機在職證明，應承擔舉證不能的后果，故對李XX的職業類別，該院按照保險合同約定的五類職業類別（無業人員，職業類別系數為30%）予以認定。因李XX提供的傷殘等級鑒定書中作出的三處十級傷殘的賠償指數為20%，且某保險公司對該賠償指數無異議，故對李XX主張的意外傷殘保險賠償金的訴訟請求，該院按照保險基數×職業類別系數×傷殘賠償指數×2（即30000元×30%×20%×2）予以維護；對李XX主張的意外傷害醫療保險賠償金，該院按照保險基數×職業類別系數×2（即8000元×30%×2）予以維護，兩項合計8400元。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第二十三條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告李XX保險賠償金8400元；二、駁回原告其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費850元（已減半收取），由被告某保險公司負擔150元，由原告李XX負擔700元。
二審中，當事人沒有提交新證據。二審經審理查明的事實與一審法院查明的事實一致，本院予以確認。
本院認為，雙方對保險合同關系無異議，本院予以確認。現本案爭議焦點為，李XX要求某保險公司給付保險金76000元的依據。李XX主張某保險公司應按保險限額全額賠償保險金76000元，而某保險公司認為對李XX投保的限額沒有異議，但應按職業類別比例賠償，同意一審法院認定數額。依據《中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）》第九條：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的”免除保險人責任的條款”的規定，某保險公司所主張的職業類別比例賠付，就是該法中規定的比例賠付，且屬于免除保險人責任的條款。《中華人民共和國保險法若干問題的解釋（二）》第十一條規定：保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規定的提示義務。保險人對保險合同中有關免除保險人責任的責任條款的概念、內容以及法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。故某保險公司應舉證證明就職業類別比例賠付其已向李XX履行提示、說明的義務，以及應舉證證明所履行的提示、說明義務符合上述法律規定。經本院查明后認為，某保險公司提供的格式保險合同為”小六號”字體，雖在免責條款、比例賠付處加黑，但并未舉證證明對免責條款內容履行說明義務，也就無法證明李XX對”小六號”字體合同的內容，特別是免責條款的內容已經知悉。故依據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款：對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示和明確說明的，該條款不產生效力的規定，杜邦財險公司所主張的按職業類別賠付的條款不產生效力。杜邦財險公司應按照李XX所投保的限額進行賠付，即某保險公司應給付李XX保險金76000元。
綜上所述，李XX的上訴請求成立，應予支持；一審判決認定事實清楚，但適用法律有誤，應予糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規定，判決如下：
一、撤銷內蒙古自治區烏蘭浩特市人民法院（2016）內2201民初4669號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效后十日內給付李XX保險賠償金76000元。
一、二審案件受理費共計2550元，由被上訴人某保險公司負擔。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
本判決為終審判決。
審判長曲威
審判員楊麗君
代理審判員李永剛
二〇一七年四月二十日
書記員倪作鵬