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（2015）廊民二終字第658號 保險糾紛 二審 民事 廊坊市中級人民法院 2015-10-26

上訴人（原審被告）某保險公司。住所地河北省廊坊市廣陽區(qū)。
負責(zé)人王連海，總經(jīng)理。
委托代理人李彥龍，某保險公司法律顧問。
被上訴人（原審原告）董XX，三河市博辰印務(wù)有限公司印刷工人。
委托代理人胡占龍，河北燕祥律師事務(wù)所律師。
委托代理人柴正紅，河北燕祥律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人董XX保險合同糾紛一案，河北省三河市人民法院于2015年6月2日作出（2014）三民初字第2721號民事判決書。上訴人某保險公司對該判決不服，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2015年9月24日公開開庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托代理人李彥龍，被上訴人董XX的委托代理人柴正紅到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審法院經(jīng)審理查明，原告董XX系三河市博辰印務(wù)有限公司（以下簡稱博辰公司）的印刷工人。2013年7月8日，博辰公司在被告某保險公司投保了團體人身意外傷害保險，其中被保險人有原告董XX。該保險包括人身意外傷害保險，保險金額為200000元；附加意外傷害醫(yī)療保險，保險金額為80000元；附加意外傷害住院津貼保險，保險金額為50元／天，意外住院津貼保障每人單次住院天數(shù)不超過90天，累計以180天為限。保險單中注明“免賠”內(nèi)容為：意外醫(yī)療保障每人每次事故扣除100元免賠額后按80%比例給付。保險合同另附《人身保險××程度與保險金給付比例表》，其中規(guī)定了第一級至第七級××程度及給付比例，第七級給付比例為10%。該保險合同的保險期間自2013年7月9日0時起至2014年7月9日0時止。2014年3月25日，原告董XX在印刷工作中左手被機器碾壓，于同日進入三河市中美東城醫(yī)院住院治療，同年5月18日出院，出院診斷為左手無名指截肢，住院54天，共支付醫(yī)療費9051.70元，被告某保險公司對以上事實均無異議。一審訴訟中，被告主張原告用藥存在非醫(yī)保用藥部分不應(yīng)理賠，但未提供相應(yīng)證據(jù)。后原告申請傷殘等級鑒定，經(jīng)一審法院委托，北京中衡司法鑒定所出具《司法鑒定意見書》，鑒定意見為：被鑒定人董XX的傷殘等級屬十級。訴訟中原告主張××賠償金應(yīng)按照2014年河北省道路交通事故人身損害賠償標準，因原告從事印刷工作，屬制造行業(yè)，該行業(yè)2014年年均工資為40065元，按制造業(yè)標準計算，參照保險合同約定的《人身保險××程度與保險金給付比例表》第七級傷殘支付比例為10%，故請求賠償原告80130元（40065元／年×20年×10%）。被告對北京中衡司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》有異議，認為該鑒定適用的標準是《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》的規(guī)定，與被告和投保人約定的評殘標準不符，應(yīng)當(dāng)適用《人身保險××程度與保險金給付比例表》的約定，該表規(guī)定的第七級以外傷殘不予賠償。被告還主張醫(yī)療費應(yīng)按照保險合同約定，每人每次事故扣除100元后按80%比例賠償，本案中應(yīng)賠付原告醫(yī)療費（9051.70元-100元）×80%=7160.80元；被告同意賠償原告住院津貼2700元；不同意賠償傷殘賠償金。以上事實，有原、被告當(dāng)庭陳述及相關(guān)書證為據(jù)。
一審法院認為，博辰公司在被告某保險公司制作的團體人身意外傷害保險單上填寫的相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)被告審核同意承保，并向博辰公司簽發(fā)了保險單，雙方形成了保險合同關(guān)系，合同中的要約行為和承諾行為系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，且不違反法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，合同合法有效。原告董XX系博辰公司的印刷工人，在團體投保人數(shù)之中，為被保險人。原告作為被保險人向被告申請理賠，符合法律規(guī)定。原告發(fā)生傷殘事故后，住院治療54天，支付醫(yī)藥費9051.70元；出院診斷為左手無名指截肢，經(jīng)鑒定傷殘等級為十級；被告對以上事實不持異議，一審法院予以確認。因原告?zhèn)麣垖儆谝馔鈧κ鹿仕?，不屬于道路交通事故，故原告主張按?014年河北省道路交通事故人身損害賠償標準作為賠償依據(jù)不符合保險合同約定，一審不予支持。被告認為原告?zhèn)麣垶槭?，未達到保險合同約定的賠償范圍。但本案保險合同所附的《人身保險××程度與保險金給付比例表》中最低等級為七級，未對七級以下傷殘等級作出特別約定，一審法院認為損害了被保險人的合法利益，故原告的傷殘賠償可參照七級傷殘等級標準予以計算確定，即原告應(yīng)獲得意外傷害保險賠償金200000元×10%=20000元。被告同意賠償原告住院津貼2700元、醫(yī)療費7160.80元，其主張符合合同約定，一審法院予以確認。綜上，被告應(yīng)賠償原告保險理賠金共計20000元＋2700元＋7160.80元=29860.8元。依照《中華人民共和國保險法》第二十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：一、被告某保險公司于本判決生效后七日內(nèi)賠償原告董XX保險理賠金人民幣29860.8元；二、駁回原告董XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費2050元，由原告董XX負擔(dān)1504元，由被告某保險公司負擔(dān)546元（本判決生效后三日內(nèi)交納）。
上訴人訴稱
某保險公司對一審判決不服向本院上訴稱，一審法院認定事實及適用法律錯誤，2013年7月8日博辰公司與上訴人簽訂的團體人身意外傷害保險合同約定，如發(fā)生意外傷害需對受傷人員進行傷殘評定，則依據(jù)該合同附加的《人身保險××程度與保險金給付比例表》進行傷殘程度鑒定，并根據(jù)對應(yīng)的傷殘等級賠付保險賠償金。一審法院庭審過程中，被上訴人對自己的傷情申請進行傷殘鑒定，但鑒定機構(gòu)系依據(jù)《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》出具的鑒定結(jié)論，評定被上訴人構(gòu)成十級傷殘，其不符合上訴人與博辰公司簽訂的團體人身意外傷害保險合同關(guān)于賠付意外傷害賠償金的條件，而一審法院憑借上述使用標準錯誤且傷殘等級也未達到七級傷殘的鑒定意見，判決上訴人賠償被上訴人2萬元意外傷害賠償金，明顯缺乏事實及法律依據(jù)。綜上所述，請求二審法院依法查明事實后，撤銷一審判決，改判上訴人少賠償被上訴人2萬元，本案訴訟費用依法由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人董XX未向本院遞交答辯狀，二審開庭時口頭答辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請二審法院予以維持，駁回上訴人的上訴。
本院經(jīng)審理查明的事實與一審查明事實一致。本案二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新的證據(jù)。
本院認為，上訴人對其基于博辰公司與某保險公司于2013年7月8日簽訂的團體人身意外傷害保險單而與被上訴人董XX之間形成保險合同法律關(guān)系、董XX在博辰公司從事印刷工作時左手被機器碾壓造成左手無名指截肢、該事故發(fā)生在保險期間內(nèi)的事實均不持異議，本院對上述事實予以確認。上訴人承認依照保險合同約定應(yīng)當(dāng)賠償被上訴人附加意外傷害住院津貼保險理賠金2700元、附加意外傷害醫(yī)療保險理賠金7160.80元，一審判決認定后，被上訴人亦未對此提出異議，本院對上述兩項保險金應(yīng)由上訴人向被上訴人理賠亦予確認。本案二審中的爭議焦點為：被上訴人董XX因此次意外事故造成的傷害結(jié)果未被列入保險合同所附的《人身保險××程度與保險金給付比例表》賠償范圍之內(nèi)，上訴人是否應(yīng)當(dāng)按照保險合同約定的10%比例在團體人身意外傷害保險項下給付被上訴人保險金20000元。從一審中被上訴人提交的由投保人博辰公司保管的《人身保險保險單》（附于一審卷第24頁）內(nèi)容來看，該保單中僅約定了團體人身意外傷害保險的保障為“意外傷害”，總保額為2000000元；在免賠內(nèi)容中，并未明確載明《人身保險××程度與保險金給付比例表》中所列七級傷殘以下等級的傷害事故保險人不負責(zé)賠償。從博辰公司與某保險公司訂立上述團體人身意外傷害保險合同的目的來看，意在其員工遭受意外傷害時，能夠獲得相應(yīng)金額的保險救濟與賠償。因此，被上訴人董XX作為博辰公司的印刷工人和保險清單中所列的被保險人，在其左手無名指遭機器碾壓截肢后，認為其所受傷害屬于《人身保險保險單》中團體意外傷害保險賠償范圍，該主張符合不具備保險專業(yè)知識的投保人和被保險人通常具有的理解能力。上訴人雖以其一審中提交的《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》（附于一審卷第44頁-53頁）保險責(zé)任部分第五條第一款第（二）項規(guī)定提出抗辯，但在本案一、二審過程中，被上訴人均主張投保人博辰公司和被保險人均未收到過由上訴人提供的上述保險條款。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。本案中關(guān)于《人身保險××程度與保險金給付比例表》所列第七級以下等級傷殘事故保險人不負責(zé)賠償?shù)膬?nèi)容，顯然屬于限制、排除投保人和被保險人合法權(quán)利，而免除保險人應(yīng)承擔(dān)義務(wù)的條款，因上訴人在本案訴訟過程中均未提供充足證據(jù)證實其曾就上述免責(zé)內(nèi)容向投保人或者被保險人進行過明確告知或者特別提示，故其以《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款》第五條第一款第（二）項規(guī)定為依據(jù)，認為上訴人在本案中不應(yīng)承擔(dān)對董XX的意外傷害保險金賠償責(zé)任，本院對其上訴主張依法不予采信。一審法院認定被上訴人董XX因此次意外事故造成的傷害結(jié)果雖未被列入保險合同所附的《人身保險××程度與保險金給付比例表》賠償范圍之內(nèi)，但參照該比例表所列第七級傷殘程度的賠償標準，判決上訴人按照保險合同約定的10%比例在團體人身意外傷害保險項下給付被上訴人保險金20000元，該判決結(jié)果既不悖法律規(guī)定和雙方保險合同約定，又符合司法公正及人道主義原則。綜上所述，上訴人的上訴理由依法不能成立，且有悖保險法確立的誠實信用原則，對其上訴請求本院不予支持。一審判決認定事實清楚，判決結(jié)果并無不當(dāng)，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項，《中華人民共和國保險法》第十七條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費300元，由上訴人某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長藺迎春
審判員劉建剛
代理審判員齊向欣
二〇一五年十月二十六日
書記員王強