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（2016）蘇06民終2249號(hào) 財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 南通市中級人民法院 2016-09-26

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地南通市。
負(fù)責(zé)人：徐X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：錢X，江蘇信陽光律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：如皋市雙馬化工有限公司，住所地如皋市。
法定代表人：冒XX，該公司董事長。
委托訴訟代理人：高X，江蘇江花律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：王XX，江蘇江花律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
上訴人因與被上訴人如皋市雙馬化工有限公司（以下簡稱雙馬公司）財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服如皋市人民法院（2015）皋商初字第0538號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年6月27日立案受理后依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷原判，發(fā)回重審或依法改判駁回雙馬公司的訴訟請求。事實(shí)和理由：雙馬公司僅購買了雇主責(zé)任險(xiǎn)中死亡傷殘保險(xiǎn)，未購買醫(yī)療保險(xiǎn)，故醫(yī)藥費(fèi)不屬于保險(xiǎn)賠償范圍；退一步而言，醫(yī)藥費(fèi)屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，根據(jù)案涉保險(xiǎn)條款約定，不符合工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥也屬于免責(zé)條款，而死者陳桂華花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)用中224020.86元未能在工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷，該部分應(yīng)不符合工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)藥保險(xiǎn)的用藥，故本公司對此不予理賠。
一審被告辯稱
雙馬公司辯稱：1、本公司購買的雇主責(zé)任險(xiǎn)中的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任理應(yīng)包括醫(yī)藥費(fèi)在內(nèi)的一切經(jīng)濟(jì)損失，保險(xiǎn)單中也未對醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)約定賠償限額，醫(yī)藥費(fèi)理應(yīng)由某保險(xiǎn)公司理賠；2、某保險(xiǎn)公司未提供任何證據(jù)證明其已向雙馬公司就非醫(yī)保費(fèi)用免責(zé)條款盡到明確說明義務(wù)。退一步而言，即使某保險(xiǎn)公司已盡到明確說明義務(wù)，其也未提供任何同類代用藥的證據(jù)，故案涉合同的免責(zé)條款不生效。綜上，請求判決駁回某保險(xiǎn)公司的上訴請求。
雙馬公司向一審法院起訴請求：判令某保險(xiǎn)公司支付雇主責(zé)任險(xiǎn)理賠款10萬元，并承擔(dān)自2014年12月1日起至實(shí)際給付之日止的利息（計(jì)算至2015年3月30日，按年息5.6%計(jì)算為2240元），同時(shí)承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：陳桂華生前系雙馬公司員工。雙馬公司為陳桂華繳納了工傷保險(xiǎn)。
2013年12月6日，雙馬公司為包括陳桂華在內(nèi)的32名員工在某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn)，每人死亡/傷殘賠償責(zé)任限額為100000元，保險(xiǎn)期間自2013年12月7日0時(shí)起至2014年12月6日24時(shí)止，免賠額為無。保險(xiǎn)條款第三條（保險(xiǎn)責(zé)任部分）約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的工作人員在中華人民共和國境內(nèi)因下列情形導(dǎo)致傷殘或死亡，依照中華人民共和國法律（不含香港、澳門特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)法律，下同）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人依照本合同約定負(fù)責(zé)賠償：（一）在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；……”。第七條（責(zé)任免除部分）約定：“對于下列損失，費(fèi)用或責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：（一）除本合同列明負(fù)責(zé)賠償?shù)捻?xiàng)目外，其他超出被保險(xiǎn)人職員所在地工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用等”。第二十七條（賠償處理部分）約定：“在確定被保險(xiǎn)人對其職員的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任后，對于應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的各項(xiàng)費(fèi)用、津貼、補(bǔ)助金、撫恤金和其他賠償金，保險(xiǎn)人按以下約定賠償：（一）死亡賠償金最高賠償額度按保單特別約定辦理；……（四）醫(yī)療費(fèi)用：最高額賠償額度按保單約定辦理。如果保單分別載明傷殘每人賠償限額、誤工費(fèi)用每人賠償限額、醫(yī)療費(fèi)用每人賠償限額，保險(xiǎn)人對同一被保險(xiǎn)人職員的傷殘賠償金、誤工費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)賠償金額分別不超過保險(xiǎn)單中載明的傷殘每人賠償限額、誤工費(fèi)用每人賠償限額和醫(yī)療費(fèi)用每人賠償限額。”
2014年4月16日上午，雙馬公司內(nèi)造粒塔系統(tǒng)發(fā)生爆炸，致使在旁工作的陳桂華重傷，當(dāng)日即入住南通大學(xué)附屬醫(yī)院治療，入院診斷為爆炸火灼傷35%TBSA深二度-三度、低血容量性休克、吸入性損傷，至2014年5月24日陳桂華經(jīng)治療無效死亡。雙馬公司先后為陳桂華支付醫(yī)療費(fèi)合計(jì)855348.44元，后從如皋市工傷保險(xiǎn)基金報(bào)銷631327.58元,下余224020.86元由雙馬公司實(shí)際負(fù)擔(dān)。
2014年6月6日，雙馬公司（甲方）與陳桂華家屬冒素萍、陳建冬（乙方）簽訂“因工死亡賠償協(xié)議書”約定：一、受害人陳桂華為甲方職工，甲方已為受害人在如皋市社保局繳納含工傷保險(xiǎn)在內(nèi)的養(yǎng)老保險(xiǎn)。乙方明確確定為受害人陳桂華的法定繼承人，乙方在本協(xié)議上的簽字行為確定為有權(quán)代表受害人陳桂華法定繼承人的代理行為；二、甲方負(fù)責(zé)為受害人陳桂華向如皋市社保局申報(bào)工傷，相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇（包括一次性工傷補(bǔ)助金539100元，喪葬補(bǔ)助金24696元，如有供養(yǎng)親屬，撫恤金由如皋市社保局按規(guī)定每月發(fā)放等）均由乙方享受。甲方無條件為乙方負(fù)責(zé)辦理：乙方完全予以配合，并負(fù)責(zé)提供相關(guān)繼承人親屬關(guān)系證明及身份證復(fù)印件；三、鑒于受害人陳桂華的因工死亡，甲方另行一次性補(bǔ)助乙方人民叁拾萬元。甲方本協(xié)議書簽訂之日起的叁天內(nèi)全部由甲方向乙方支付完畢等內(nèi)容。同日，雙方另簽署一份補(bǔ)充協(xié)議，甲方一次性支付乙方護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、財(cái)務(wù)損失費(fèi)（系受害人陳桂華與甲方因工傷所發(fā)生的費(fèi)用）274204元，此款在本協(xié)議生效后的一個(gè)月內(nèi)由甲方支付給乙方。雙馬公司分別于2014年6月9日、2014年7月25日將30萬元、274204元匯入陳桂華家屬指定的銀行賬戶。
另查，雙馬公司另為含陳桂華在內(nèi)的32名員工在某保險(xiǎn)公司處投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，每人身故保險(xiǎn)金額為30萬元。雙馬公司同時(shí)向某保險(xiǎn)公司理賠上述兩份保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司于2014年11月28日支付了意外險(xiǎn)的賠款30萬元，未向雙馬公司理賠案涉雇主責(zé)任險(xiǎn)。
一審法院認(rèn)為，雙馬公司為其雇員陳桂華等人在某保險(xiǎn)公司投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，雙馬公司繳納了保費(fèi)，某保險(xiǎn)公司向其簽發(fā)保單，雙方間保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立，合法有效，雙方應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定履行各自的義務(wù)。
雙馬公司的員工陳桂華于保險(xiǎn)期間內(nèi)因工死亡，屬于雙方保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。依據(jù)雙方保險(xiǎn)合同的約定，該保險(xiǎn)責(zé)任即為依照我國法律法規(guī)規(guī)定的雙馬公司對陳桂華工亡應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。本案中，雙馬公司僅支付陳桂華醫(yī)療費(fèi)已達(dá)20多萬元，已超過保險(xiǎn)限額，某保險(xiǎn)公司理應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為二十多萬元醫(yī)療費(fèi)系超過工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)保險(xiǎn)合同第七條的約定，該費(fèi)用屬于保險(xiǎn)人免責(zé)范圍。案涉保險(xiǎn)單載明無免賠額，保險(xiǎn)合同第二十七條約定的賠償項(xiàng)目中包含醫(yī)療費(fèi)用，僅約定了醫(yī)療費(fèi)用最高賠償額度按保單約定辦理，但保險(xiǎn)單并未單獨(dú)約定醫(yī)療費(fèi)用的最高賠償額度。案涉保險(xiǎn)合同的責(zé)任限額為10萬元，該10萬元并未詳細(xì)列明哪一項(xiàng)賠償項(xiàng)目的具體限額，故10萬元限額應(yīng)為依照我國法律法規(guī)規(guī)定的雇主對雇員工傷應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的總限額，雇主對雇員因工致傷而支出的醫(yī)療費(fèi)屬于雇主對雇員工傷應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，應(yīng)屬于案涉雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)予免責(zé)，其有責(zé)任舉證證明該20多萬元醫(yī)療費(fèi)用均超出工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，某保險(xiǎn)公司對此未有證據(jù)證明，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。此外，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為工傷保險(xiǎn)基金未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)部分直接視為超出工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，于法無據(jù)，對某保險(xiǎn)公司的抗辯意見，不予采納。
關(guān)于雙馬公司主張某保險(xiǎn)公司應(yīng)支付逾期付款利息的請求，依據(jù)我國保險(xiǎn)法的規(guī)定，保險(xiǎn)人自收到賠償或者給付保險(xiǎn)金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定賠償或者給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。本案中，雙馬公司未有證據(jù)證明具體是何時(shí)向某保險(xiǎn)公司提交給付保險(xiǎn)金請求和有關(guān)證明、資料的，酌情自起訴之日起，按年息5.6%計(jì)算至實(shí)際給付之日止的逾期給付利息。判決：某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)給付雙馬公司保險(xiǎn)金10萬元及利息（自2015年4月16日起至實(shí)際給付之日至，以10萬元為計(jì)算基數(shù)，按年利率5.6%計(jì)算）。如果某保險(xiǎn)公司未按本判決指定的期限履行給付金錢義務(wù)，則應(yīng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)2345元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。對一審查明的事實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本案二審爭議焦點(diǎn)為：1、醫(yī)藥費(fèi)是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的范圍2、某保險(xiǎn)公司可否免責(zé)
本院認(rèn)為，雙馬公司員工陳桂華因工作原因遭受事故傷害，屬于案涉保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向雙馬公司承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司主張雙馬公司僅購買了雇主責(zé)任保險(xiǎn)中的死亡傷殘賠償責(zé)任險(xiǎn)，不包括醫(yī)藥保險(xiǎn)責(zé)任，醫(yī)藥費(fèi)用不予理賠。依據(jù)保險(xiǎn)條款第二十七條規(guī)定，“在確定被保險(xiǎn)人對其職員的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任后，對于應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的各項(xiàng)費(fèi)用、津貼、補(bǔ)助金、撫恤金和其他賠償金，保險(xiǎn)人按以下約定賠償：（一）死亡賠償金最高賠償額度按保單特別約定辦理；……（四）醫(yī)療費(fèi)用：最高額賠償額度按保單約定辦理。如果保單分別載明傷殘每人賠償限額、誤工費(fèi)用每人賠償限額、醫(yī)療費(fèi)用每人賠償限額，保險(xiǎn)人對同一被保險(xiǎn)人職員的傷殘賠償金、誤工費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)賠償金額分別不超過保險(xiǎn)單中載明的傷殘每人賠償限額、誤工費(fèi)用每人賠償限額和醫(yī)療費(fèi)用每人賠償限額”。案涉保險(xiǎn)理賠范圍顯然應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療費(fèi)用。本案中，雙馬公司實(shí)際負(fù)擔(dān)陳桂華醫(yī)療費(fèi)224020.86元，某保險(xiǎn)公司主張上述醫(yī)療費(fèi)未能在工傷保險(xiǎn)基金保險(xiǎn)獲得理賠，應(yīng)視為超過工傷保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費(fèi)用，屬于保險(xiǎn)免責(zé)范圍，但其并未就此舉證證明，故某保險(xiǎn)公司以此主張上述醫(yī)療費(fèi)用不屬于賠償范圍之內(nèi)于法無據(jù)。況且雙馬公司向陳桂華家屬補(bǔ)償護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、財(cái)務(wù)損失費(fèi)274204元，該部分費(fèi)用也屬于雙馬公司的經(jīng)濟(jì)損失，上述兩項(xiàng)金額已超出保險(xiǎn)限額10萬元，故某保險(xiǎn)公司向雙馬公司支付保險(xiǎn)理賠款10萬元。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2345元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長劉琰
審判員陳卓
代理審判員蔣江華
二〇一六年九月二十六日
書記員倪佩佳