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（2017）黑07民終89號 人身保險合同糾紛 二審 民事 伊春市中級人民法院 2017-05-09

上訴人（原審原告）：伊春市第一XX，住所地黑龍江省伊春市伊春區。
法定代表人：黃XX，該院院長。
委托訴訟代理人：趙XX，該院職工。
委托訴訟代理人：崔XX，黑龍江聯合律師事務所律師。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地黑龍江省伊春市伊春區。
負責人崔卯林，該公司總經理。
委托訴訟代理人：趙X，黑龍江文龍律師事務所律師。
上訴人伊春市第一XX（以下簡稱市醫院）因與被上訴人人身保險合同糾紛一案,不服伊春區人民法院（2016）黑0702民初153號民事判決，向本院提起上訴，本院于2017年2月16日立案后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人市醫院的委托訴訟代理人趙XX、崔XX，被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人趙X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人訴稱
市醫院上訴請求：請求二審法院撤銷原判，改判或發回重審。理由如下：一、原審法院認定事實錯誤。被上訴人采取欺詐的手段與上訴人簽訂了《醫療機構責任保險合同》。簽訂合同之前，上訴人提出對合同條款進行修改，理由是現在醫療糾紛案件患者都走司法鑒定程序，幾乎無人再去做醫療事故鑒定，被上訴人答復：合同名稱為醫療機構責任保險合同，只要醫療機構有責任，保險公司都給賠償，而且，合同條款是統一的格式條款，不能更改，如果患者走訴訟程序做司法鑒定，保險公司可以依據判決對上訴人進行賠償。在此承諾下，上訴人才與被上訴人簽訂了《醫療機構責任保險合同》。發生事故后，被上訴人百般抵賴，拒絕理賠，無奈上訴人訴至法院，原審對此未予認定是錯誤的；二、原審法院適用法律錯誤。原審以患者沒有做醫療事故鑒定，而雙方的保險合同又約定以醫學會的醫療事故鑒定為由，作出駁回上訴人的訴訟請求的判決。如此判決有悖事實和法律。從上訴人在原審所舉的證據看，不是上訴人不配合做鑒定，而是患者選擇了司法鑒定，上訴人無法左右患者。因此，沒有做醫療事故鑒定責任不在上訴人。在本案訴訟中，原審法院委托醫學會做醫療事故鑒定，因本案已經做了司法鑒定，故醫學會不予受理。在是否構成醫療事故難以確定的情況下，原審法院以上訴人舉證不能駁回上訴人訴訟請求明顯不公平，適用法律錯誤；三、上訴人與被上訴人簽訂的是醫療機構責任保險合同，依據《保險法》第六十五條規定：責任保險是指被保險人對第三者依法應負的賠償責任為保險標的的保險。本案中，患者王忠彥通過司法鑒定，鑒定結論為：王忠彥的現存后果與伊春市第一XX的醫療行為存在一定的因果關系；損傷評定為八級傷殘……。據此，法院依據《侵權責任法》判決上訴人賠償患者各項損失99504元。雖然沒有通過醫療事故鑒定程序鑒定上訴人對患者王忠彥的診療行為是否構成醫療事故，但通過司法鑒定，已經證實了上訴人的過錯及過錯程度，顯然有失公正，本案沒有經過醫療事故鑒定不是上訴人所決定和左右的，更何況上訴人有證據證實上訴人治療有過錯，簽訂合同之前被上訴人有承諾，因此，上訴人對患者的賠償應當依據雙方簽訂的合同由被上訴人承擔。否則，責任保險合同失去意義。
被上訴人辯稱，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴人的上訴請求。
市醫院向一審法院起訴請求：請求判決被告在保險限額內賠償原告各項損失106186元，并承擔訴訟費用。
一審法院認定事實：2014年3月14日，原告在被告處投保了醫療機構責任保險，合同約定在保險期間或保險單載明的追溯期內，被保險人的醫務人員在醫療活動中因醫療事故造成患者的人身損害，被保險人依法應承擔經濟賠償責任，且患者在保險期間內首次向被保險人提出損害賠償請求的，保險人將按照《醫療事故處理條例》以及相關法律法規，根據本合同的約定負責賠償。保險人的賠償以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任為基礎：（一）根據醫療事故處理機構的結論，結合《醫療事故處理條例》確定的項目和標準計算；……。在被告提供的抄單中載明醫療事故的認定以醫學會鑒定為準。保險期限自2014年3月16日0時起至2015年3月15日24時止，賠償責任為累計賠償限額800000元，每次事故賠償限額150000元，免賠額為醫療責任險每次事故絕對免賠額為20000元或損失金額的10%，兩者以高為準。保險費為154065元。原告按約定繳納了保險費用。2014年9月26日患者王忠彥摔傷后到原告處就診，原告為患者王忠彥進行X線拍片檢查，出具了未見明顯性異常的書面報告單。2014年11月27日患者再次到原告處CT檢查時，被診斷為右側股骨頸頭下型骨折。患者王忠彥將原告訴至伊春區人民法院，經伊春區人民法院委托黑龍江新訟司法鑒定中心鑒定，王忠彥的現存后果與原告的醫療行為存在一定的因果關系。并評定為八級傷殘。原告給付患者王忠彥99504元。現原告訴至本院要求被告在保險限額內賠償原告各項損失106186元。一審法院認為,原告在被告處購買了醫療機構責任保險，并繳納了保險費用，原告因在對患者王忠彥進行X線拍片檢查時未發現患者王忠彥骨折存在，后經CT檢查發現對患者誤診，致使原告錯過治療時機，形成傷殘。經司法鑒定原告的醫療行為與患者的后果存在一定因果關系，原告為此對患者進行了賠償。原告根據與被告簽訂的保險合同要求被告理賠，但雙方簽訂的合同明確約定被保險人的醫務人員在醫療活動中因醫療事故造成患者的人身損害，被保險人依法應承擔經濟賠償責任，且患者在保險期內首次向被保險人提出損害賠償請求的，保險人將按照《醫療事故處理條例》以及相關法律法規，根據本合同的約定負責賠償。在保險單明細表中，特別約定醫療事故的認定以醫學會鑒定為準。原告稱因醫療行為存在過錯對患者進行了賠償，而要求被告給付保險費用不符合合同約定。此次醫患糾紛已經過司法鑒定機構鑒定，伊春醫學會醫療事故技術鑒定工作辦公室以伊醫鑒005號決定書決定不予受理本次鑒定，對患者王忠彥的治療行為無法確定，是否屬于醫療事故無法證實，故原告的訴訟請求不予支持。判決：駁回原告市醫院的訴訟請求。案件受理費2424元，由原告負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。本院二審查明的事實與原審法院認定的事實一致，予以確認。
本院認為，上訴人與被上訴人簽訂的《醫療機構責任保險合同》，系雙方當事人的真實意思表示，且不違反法律法規的強制性規定，為有效合同，雙方應當按約履行。上訴人提出被上訴人采取欺詐的手段與上訴人簽訂了《醫療機構責任保險合同》，但無證據證實，也未對該合同申請撤銷，故對其該項主張，不予支持。因雙方在保險合同中，特別約定了醫療事故的認定以醫學會鑒定為準，本案上訴人與案外人王忠彥發生醫療糾紛后，已經伊春區人民法院作出生效判決，伊春市醫學會據此不予受理該醫療糾紛是否構成醫療事故，司法鑒定雖作出王忠彥的現存后果與上訴人的醫療行為存在一定的因果關系，評定為八級傷殘的結論，但不能以此確定上訴人的醫療行為構成醫療事故。且上訴人未提供其他證據證實該醫療行為構成醫療事故，故上訴人的上訴觀點不成立。
綜上所述，市醫院的上訴請求不能成立，應予駁回。一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2424元，由伊春市第一XX負擔。
本判決為終審判決。
審判長代紅光
審判員黃利
審判員張秋妍
二〇一七年五月九日
書記員李晨希