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（2015）日商終字第31號 合同糾紛 二審 民事 日照市中級人民法院 2015-04-09

上訴人（原審被告）：某保險公司。
訴訟代表人：葛慶民，總經理。
委托代理人：蘇XX，日照東港正律法律服務所法律服務工作者。
被上訴人（原審原告）：丁XX，女。
委托代理人：劉XX，山東律苑律師事務所律師。
委托代理人：張X，山東律苑律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人丁X保險合同糾紛一案，不服日照市東港區人民法院（2014）東商初字第1563號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案。上訴人委托代理人蘇XX、被上訴人委托代理人劉XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
丁X在原審中訴稱：丁X系被保險人劉鵬的母親，劉鵬所在單位日照金派汽車零部件有限公司于2013年9月23日為其投保了團體人身意外傷害保險5萬元／人和附加意外傷害醫療保險2.5萬／人，保險期間自2013年9月24日00時至2014年9月24日00時止。2014年7月19日，劉鵬在去日照街道十村辦事途中，因舊城改造路面不平不慎絆倒在地，頭部受傷，治療五天后無效死亡。丁X到某保險公司理賠，某保險公司未向丁X支付保險金。特訴至法院，請求法院判令某保險公司依法支付丁X保險金58000元，訴訟費用由某保險公司負擔。
一審被告辯稱
某保險公司在原審中辯稱：被保險人劉鵬所在單位向某保險公司投保人身意外傷害保險、附加意外醫療保險屬實，但劉鵬非意外事故死亡，不構成保險責任，不屬于保險責任范圍，故某保險公司不同意賠償，請求法院駁回丁X的訴訟請求。
原審審理查明：2013年9月23日，日照金派汽車零部件有限公司在某保險公司處投保團體人身意外傷害保險（保障意外傷害，保險金額350000元，每人保險金額5萬元）、附加意外傷害醫療保險（保障意外醫療，保險金額175000元，每人保險金額2.5萬元），保險單號碼為AJIXXX0C9113B000613Z，被保險人數7人（被保險人信息詳見清單），意外醫療保障每人每次事故扣除100，免賠額后按80%比例給付，保險期間自2013年9月24日00：00：00起至2014年9月24日00：00：00止。后附日照金派汽車零部件有限公司參保人員名單：蔡明斗（身份證號碼××，職業沖床）等七人。2014年4月8日，日照金派汽車零部件有限公司向某保險公司遞交批改申請書，申請將參保人員名單中蔡明斗更改為劉鵬（身份證號××，某保險公司于2014年4月8日向日照金派汽車零部件有限公司作出批單，同意本保險單發生以下批改：本保單共批改1個被保險人，批改人員有：姓名由蔡明斗更正為劉鵬，證件號碼由××更正為××，上述批改自2014年04月09日00時00分起生效，直至保單保險期滿，其他事項不變。日照金派汽車零部件有限公司繳納保險費1480元。某保險公司對由日照金派汽車零部件有限公司為劉鵬投保人身意外傷害保險、附加意外醫療保險無異議。
丁X為被保險人劉鵬母親，除丁X外，劉鵬無其他法定第一順位繼承人。
另查明：2014年7月19日15時劉鵬入院治療，后于2014年7月24日出院，丁X稱劉鵬系因意外摔倒致死。丁X為證實自己的主張，提交了如下證據：一、某保險公司出具的批單一份，證實與某保險公司存在保險合同關系。二、劉鵬所在村委會的證明兩份，證明載明：××茲證明我村村民劉鵬，男，身份證號碼××，于2014年7月24日因意外死亡，情況屬實”、××茲證明我村村民劉鵬，男，身份證號碼為××，于2014年7月19日下午去日照街道十村辦私事，當行走至該村周家海鮮店門口前東邊下坡處，由于舊城改造，路面不平原因，劉鵬不慎絆倒在地上，頭部正好絆在凸面石頭上，當時就意識不清，這時多虧了幾個同行的朋友撥打120及時送到日照市中醫醫院，治療5天無效后，回家就傷亡了，該村村民劉鵬早在2010年8月份就與其配偶離了婚，也無兒無女，其父親劉瑞某已死亡，現僅有其母親丁X（372802194504082223）為受益人，情況屬實，特此證明”，用以證明丁X為被保險人劉鵬唯一受益人，同時證明劉鵬系意外死亡；三、住院發票一份、城鎮居民基本醫療保險醫療費用結算單一份，用以證明劉鵬因住院搶救支出醫療費19731.25元，城鎮居民醫療保險報銷9487.15元。四、診斷證明一份、住院病歷一份、用藥明細一份，其中診斷證明書記載：××患者姓名劉鵬，診斷印象或癥狀心肺復蘇術后，于2014年7月19日急癥入院”，住院病歷中入院記錄記載：××體格檢查：青年男性，深昏迷狀態，被動體位、平車推入病房，查體不合作，……。神經專科查體：深昏迷，右雙側瞳孔等大，直徑8mm，光反應消失，頭部可見外傷，頸無抵抗，雙下肢病理征未引出。初步診斷：中醫診斷：亡陽、陰陽離決，西醫診斷：1、心肺復蘇術后，2、吸入性肺炎，3、酒精中毒”，住院病歷中出院記錄記載：××既往體檢，診療經過：入院后完善各項輔助檢查，明確病情，給以特級護理，氣管插管呼吸機輔助通氣，心電監護，以脫水降低顱內壓、腦保護、抗感染、營養支持等藥物治療，患××情危重，經積極治療5天，病情無明顯緩解，患者家屬商議后決定放棄治療，自動出院。出院診斷：中醫診斷：亡陽、陰陽離決。西醫診斷：心肺復蘇術后、吸入性肺炎、顱腦外傷、酒精中毒。出院情況：患××情危重，氣管插管呼吸機輔助通氣，持續胺碘酮泵入控制心率，持續導尿，24小時出入量尚平衡，查體：青年男性，深昏迷狀態，雙肺呼吸音粗，無干濕羅音，心界不大，心率123次／分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。神經專科查體：深昏迷，雙側瞳孔等大，直徑6mm，光反應消失，頭部可見外傷，頸無抵抗，雙下肢病理征未引出。出院醫囑建議繼續積極治療”。用藥清單記載劉鵬住院期間所用藥物明細。五、火化費票據一份、注銷證一份，用以證明被保險人劉鵬非正常死亡，且其戶口已被注銷。
經庭審質證，某保險公司對證據（一）真實性無異議；對證據（二）有異議，認為事發時村委會無工作人員在場，出具的證明無詳細日期，且村委會無權出具意外傷害事故的證明，應由公安機關或當地政府出具；對證據三無異議；對證據四真實性無異議，但住院病歷、出院診斷證明均明確說明劉鵬系酒精中毒，入院記錄中也說明劉鵬45分鐘前飲酒，根據團體意外傷害保險條款第七條第三項被保險人醉酒或毒品、管制藥物影響期間導致的事故，保險人不承擔賠付保險金的責任；對證據（五）真實性無異議，公安機關出具的戶籍注銷證明記載劉鵬系其他非正常原因死亡，但并未說明是遭受意外傷害造成。某保險公司認為劉鵬死亡系酒精中毒所致，酒精中毒非屬意外事故，不屬于意外傷害保險責任范圍，且某保險公司已就保險條款向投保人日照金派汽車零部件有限公司盡到說明、提示義務，保險條款免責條款明確說明醉酒期間保險人不承擔給付保險金責任，并提交如下證據：人身保險保險單一份、繳費發票一份、批改申請書一份、參保人員名單一份、投保人聲明一份、團體人身意外傷害保險投保單一份、附加意外傷害醫療保險條款一份、團體人身意外傷害保險條款一份、財產保險單送達回執一份，用以證明日照金派汽車零部件有限公司在投保人處蓋章確認某保險公司向其送達并說明、提示了保險條款。經庭審質證，丁X對某保險公司提供的人身保險保險單、繳費發票、批改申請書、參保人員名單真實性無異議，但認為某保險公司提供的兩份保險條款并無被保險人劉鵬本人簽字，劉鵬并未收到保險條款，投保人與被保險人非同一人時，保險條款應當交由被保險人，并就責任免除條款向被保險人明確告知和提示，因此保險條款對劉鵬不發生效力。某保險公司主張投保人是劉鵬所在單位，已由其單位在投保人聲明中蓋章確認，說明某保險公司履行了保險條款的說明和提示義務。
保險條款保險責任第五條第（一）項約定身故保險責任：在保險期間，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。第二十七條對××意外傷害”進行解釋，是指外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。上述條款內容未進行加黑、加粗。責任免除第七條：被保險人在下列期間遭受傷害導致身故、××的，保險人也不承擔給付保險金責任：……（三）被保險人醉酒或毒品、管制藥物的影響期間；……某保險公司對該條款進行了加黑、加粗。附加意外傷害醫療保險條款第四條約定：在本保險合同保險期間內，被保險人遭受主險合同責任范圍內的意外傷害，在中華人民共和國境內二級（含）以上或保險人認可的醫療機構治療所支出的符合本保險單簽發地政府社會醫療保險主管部門規定可以報銷的合理且必要的醫療費用，保險人按下列約定承擔保險金給付責任：（一）保險人對于每次事故的醫療費用，在扣除100元免賠額后按80%的給付比例、或按保險單約定的免賠額及給付比例，在保險金額內給付意外傷害醫療保險金。……（二）在保險期間內，保險人按照本條約定對被保險人所負的意外傷害醫療保險金給付責任以保險單所載該被保險人的意外傷害醫療保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到意外傷害醫療保險金額時，保險人對該被保險人的本條保險責任終止。釋義第十八條意外傷害：指以外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。上述條款內容未進行加黑、加粗。責任免除第六條約定：本保險合同的責任免除如下：……二、主險合同中列明的××責任免除”事項，也適用于本保險合同。……某保險公司對該條款進行了加黑、加粗。
原審法院認為：劉鵬所在單位與某保險公司在平等自愿、協商一致的基礎上為劉鵬投保人身意外傷害保險、附加意外傷害醫療保險，保險合同具有法律約束力。投保人已按合同約定履行了繳納保險費的義務，被保險人劉鵬在保險單約定的保險期間內發生保險事故時，某保險公司應按合同約定承擔支付保險金的責任。被保險人劉鵬在保險期間內死亡，未指定受益人，保險金作為劉鵬的遺產，應依照《中華人民共和國繼承法》的規定由劉鵬的繼承人繼承。劉鵬所在村委出具的兩份證明能夠證實丁X為劉鵬唯一第一順序法定繼承人，且某保險公司亦予以認可，故丁X享有向某保險公司主張保險權益的訴訟主體資格。
本案爭議的焦點在于被保險人劉鵬死亡是否系意外傷害所致，是否構成本案險種的保險責任。根據保險合同的約定，在本保險合同的保險期間內，被保險人遭受意外傷害，保險人按約給付保險金，保險條款載明××意外傷害”指外來的、突發的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。被保險人劉鵬在行走過程中摔倒，送醫后經醫院診斷，出現亡陽、陰陽離決等病情，喪失自主呼吸，需特級護理，病情危重，經積極治療病情無明顯好轉，最終直接導致劉鵬死亡，該次事故發生并致劉鵬死亡屬難以事先預料的、突發的、違背被保險人主觀意愿的、人身外部的因素作用所致，且醫院的診斷證明記載了劉鵬既往體健，某保險公司亦未提供證據證明劉鵬存在其他導致其死亡的疾病。醫院的病例雖記載存在××酒精中毒”情形，但并未確定該原因系導致劉鵬死亡的直接的、唯一的原因。即使劉鵬曾飲酒，亦不能當然認為其摔倒死亡即為飲酒所致。丁X提供的劉鵬所在村委會出具的證明及日照市公安局奎山派出所作出的注銷證予以佐證劉鵬系意外死亡、非正常死亡，某保險公司不能提交相應證據以推翻丁X的證據，不能證實劉鵬的死亡系非意外事故造成，故某保險公司主張劉鵬系非意外事故死亡，不構成保險責任的答辯意見，不予采納。某保險公司另主張，劉鵬死亡系飲酒導致，屬于免責條款規定的情形，并提供投保人聲明證明其已履行說明和提示義務，但根據投保人聲明的內容來看，該聲明僅能表明某保險公司就保險條款作了說明和提示，不能證實某保險公司就保險條款、免責條款的概念、內容及法律后果履行了明確的、符合法律形式及內容要求的明確說明義務，且投保人聲明作為事先擬制的格式條款，在內容上亦未記載、印制任何保險條款，其本身并不具有明確說明的效力。而保險法司法解釋將法律、行政法規中的禁止性規定作為保險合同免責條款的免責事由，保險人對條款作出提示后可予免責，指的是醉酒、無證駕駛等法律明確禁止的情形，而劉鵬即使存有飲酒行為，亦不符合違反法律或行政法規禁止規定的情形，某保險公司對免責條款的明確說明義務不能免除，故該免責條款對投保人／被保險人不生效。丁X主張的保險金計算方式及具體數額58000元，符合保險合同的約定，某保險公司亦未提出異議，予以確認。據此，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十六條第七款、第十八條、第二十三條之規定，原審判決：某保險公司于判決生效之日起五日內給付丁X保險金58000元；案件受理費1250元，減半收取625元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司上訴稱：根據合同約定，被保險人在醉酒期間遭受傷害導致身故、××的，保險人不承擔給付保險金責任，上訴人已經履行了明確說明和提示義務，該免責條款有效。原審判決認定事實不清，適用法律錯誤，請求二審予以改判。
被上訴人丁X辯稱：請求駁回上訴，維持原判。
本院二審查明的事實與原審法院認定一致。
本院認為：上訴人對與被保險人劉鵬存在保險合同關系無異議，本院予以認定。本案爭議焦點在于被保險人劉鵬在醉酒期間死亡，上訴人是否應當免責。上訴人提供的格式保險合同條款第七條約定：“被保險人在醉酒的影響期間遭受傷害導致身故、殘疾的，保險人不承擔給付保險金責任”，該格式條款屬于責任免除條款，依照《保險法》及其司法解釋的規定，上訴人應當對其所涉概念、內容，特別是法律后果向投保人做出明確說明，使投保人因上訴人的明確說明而對該免責條款的概念、內容及法律后果均予理解和明了，否則，該責任免除條款對被保險人不產生效力。因此，上訴人對明確說明義務的履行狀況是其能否免責的關鍵。
本案中，上訴人提供了投保人聲明欲以證明其已經履行了明確說明義務，但從投保單的內容形式看，投保人聲明是上訴人事先擬制好打印在投保單上的格式內容，雖然投保人加蓋了公章對其進行了確認，但上訴人是否真正履行了聲明中記載的說明義務，僅此書面聲明本身尚不能確定，因為，保險條款的說明義務必定由具體的人員來完成，而投保人聲明中并未記載完成該義務的雙方人員，特別是投保人一方的經辦人員，在被保險人提出異議的情況下，上訴人應當進一步舉證證明其履行明確說明義務的具體情況，因此，上訴人僅提供蓋有投保人單位公章的聲明，證明力尚為不足，還需有其它證據予以佐證。即使按照投保人的確認，上訴人向投保人進行了說明，但從說明的內容和程度看，上訴人只是向投保人說明了包括免責條款在內保險條款的內容，對合同中免責條款的概念，特別是法律后果等應當進行明確說明的部分是否進行了明確說明沒有記載，不能證明上訴人對免責條款進行了明確的、符合法律形式及內容要求的明確說明。因此，上訴人的證據不足以證明其已就合同第七條的免責條款向投保人進行了明確說明，該免責條款對被保險人不產生效力，被保險人劉鵬發生的死亡事故，上訴人應當承擔給付保險金責任。原審認定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不成立，本院不予采納。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項的規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1250元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長劉端珂
代理審判員劉芳
代理審判員田仕杰
二〇一五年四月九日
書記員武德娟