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（2015）濱中商終字第238號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 濱州市中級人民法院 2015-07-16

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：濱州市濱城區。
負責人：李X，經理。
委托代理人：張XX，山東志城律師事務所律師（一般代理）。
被上訴人（原審原告）：韓XX。
上訴人因意外傷害保險合同糾紛一案，不服博興縣人民法院（2014）博民初字第797號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司委托代理人張XX，被上訴人韓XX均到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院經審理查明，2009年5月12日，原告韓XX在山東博興農村商業銀行股份有限公司曹王支行貸款12萬元，同時按照銀行的要求，向被告某保險公司投保一份“平安借款人意外傷害保險”，銀行代收保險費420元。該平安借款人意外傷害保險單正面載明：NO.P3600120836，0036317，被保險人：韓XX，保險費：420元，保險金額：120000元，保險期間為2009年5月13日至2010年5月12日。背面平安借款人意外傷害保險客戶須知第二條保險責任載明：“被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內造成本合同所附‘全殘程度表’所列全殘程度之一者，本公司按照本合同約定的意外傷害保險金額給付‘意外傷害全殘保險金’，保險責任終止。自事故發生之日起一百八十日內，如治療仍未結束的，按事故發生之日起第一百八十日的身體情況進行××鑒定，并據此給付‘意外傷害全殘保險金’，保險責任終止。”第四條受益人指定和變更約定：“本合同意外傷害身故保險金和意外傷害全殘保險金在出險時借款余額內部分的受益人為保險單載明的貸款人，……意外傷害全殘保險金中超出出險時借款余額部分的受益人為被保險人本人，本公司不接受指定或變更。”
2010年2月28日15時30分，原告韓XX駕車行駛至津汕高速公路汕尾方向77KM450M處與梁文濤駕駛的京Y×××××號車發生交通事故，致韓XX受傷，大腿中段截肢。2010年9月27日，經博興縣中醫醫院法醫司法鑒定所鑒定，原告的損傷后遺癥達到保險××程度三（叁）級傷殘。后原告與被告協商理賠事宜，被告以原告傷情未達保險合同約定的傷殘給付條件為由拒絕給付保險金，并于2014年4月23日向原告出具拒賠通知書。
另查明，原告韓XX于2009年5月12日在山東博興農村商業銀行股份有限公司曹王支行所貸12萬元貸款本金及利息已于2014年11月10日全部還清。
原審法院認為，原告韓XX向銀行貸款時投保被告某保險公司借款人意外傷害保險一份，雙方之間形成保險合同關系。原、被告爭議焦點是原告韓XX在保險期間因意外傷害致三級傷殘是否屬于該保險合同理賠范圍。被告拒賠的理由是，根據雙方簽訂的保險合同約定，被保險人因意外傷害構成保險合同所附“全殘程度表”所列全殘程度之一者，保險人按照合同約定給付保險金，現原告傷情未達到全殘程度，不屬保險理賠范圍。原審法院認為，訂立合同時，被告并未向原告出示“全殘程度表”，至法庭辯論終結時仍未能提供，僅解釋該表內容與保險合同條款所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》第一級一致。即使按照被告解釋，根據最高人民法院《中華人民共和國保險法》司法解釋的相關規定，比例賠付應屬于保險合同中的免責條款，被告應對投保人就該免責條款盡到提示和明確的說明義務，條款才對投保人發生法律效力。況且，原、被告簽訂的保險單上，無按比例賠付的相關內容，其中保險責任免除的相關條款與其他條款相比較，也無不同，被告未提供證據證實已就保險責任及責任免除條款盡到了提示和明確告知義務。因此，該責任免除條款不具有法律效力。
原告在保險期間內因意外造成傷殘，并已將貸款本息償還完畢，根據保險合同約定，相應取得保險金的請求權和受益權，原告請求支付保險金60000元，在保險限額內，予以支持。原告主張被告承擔借款逾期利息29700元，不屬于保險理賠范圍，對其該項請求，不予支持。被告辯稱原告起訴時已超訴訟時效，原告于2014年4月23日收到被告發出的拒賠通知書，起訴時并未超訴訟時效，被告的該項辯稱不能成立。綜上，原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第十九條第一款第一項，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款之規定判決：一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告韓XX意外傷害保險金60000元；二、駁回原告韓XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2042元，由被告某保險公司負擔1366元，原告韓XX負擔676元。
上訴人訴稱
上訴人某保險公司不服原審判決上訴稱，1.上訴人已經依法履行了提示和明確告知義務，一審法院以免責條款不對被上訴人產生法律效力判決上訴人承擔責任是錯誤的。上訴人認為，本案的爭議焦點應當是被上訴人的傷情是否達到“全殘”，從而以此認定上訴人的保險責任。一審中，第三人博興農村商業銀行提交了由被上訴人簽字的保險單一份，對上訴人的保險責任該份保險單第二條約定：“被保險人因遭受意外傷害事故，達到全殘程度表所列全殘程度之一者，本公司給付意外傷害全殘保險金”，由此可以證實上訴人承擔保險責任是以被保險人達到“全殘”為前提的，同時也證實上訴人對免責條款作出了足以引起被上訴人注意的提示，盡到了明確說明的義務，該免責條款應當約束被上訴人。對“全殘”的理解，應當以社會一般人的認知程度為準，并嚴格適用文意解釋，結合被上訴人的傷情無法得出“全殘”的結論，上訴人不應承擔賠償責任。2.本案已超過訴訟時效，應依法予以駁回。上訴人在2012年5月15日就已作出拒賠表示，被上訴人于2014年7月才向一審法院起訴，并且沒有提供相應的時效中斷、中止的證據，應當判決駁回上訴人的訴訟請求。3.被上訴人因交通事故遭受意外傷害，其損失已得到侵權方的賠償，根據侵權的“填平”理論，被上訴人不應因此得到雙份賠付。綜上所述，一審法院未查清商業保險合同雙方當事人的合同條款約定，從而導致判決錯誤。請求二審法院判令：1、撤銷博興縣人民法院（2014）博民初字第797號民事判決書，并依法改判上訴人不承擔責任；2、被上訴人承擔本案全部訴訟費用。
被上訴人韓XX答辯稱，上訴人與我只是簽訂了保險單，我并沒有見到保險條款，上訴人更沒有履行明確的告知義務。對于全殘標準，直到一審庭審結束上訴人也沒有證據證實，更沒有明確的解釋。本案并沒有超過訴訟時效，我一直找第三人山東博興農村商業銀行股份有限公司與上訴人協商，該行與上訴人一直推脫，一直到2014年4月23日上訴人才給我出具了拒賠通知書。綜上，請求二審法院駁回上訴，維持原判。
本院查明的事實與一審法院認定的事實一致。
本院認為，上訴人與被上訴人之間存在保險合同關系，雙方對此并無爭議。本案的爭議焦點是：一、保險合同中全殘的標準是否明確，上訴人是否對被上訴人履行了保險條款的告知和解釋義務；二、本案是否超過訴訟時效；三、上訴人是否因被上訴人得到侵權方的賠償而免除賠償責任。
關于焦點一，被上訴人在上訴人處投保的借款人意外傷害保險單背面《平安借款人意外傷害保險客戶須知》第二條保險責任載明：被保險人因遭受意外傷害事故，并自事故發生之日起一百八十日內造成本合同所附“全殘程度表”所列全殘程度之一者，本公司按照本合同約定的意外傷害保險金額給付“意外傷害全殘保險金”，保險責任終止。上訴人沒有證據證明其向被上訴人提供了全殘程度表，并對該項條款內容進行了解釋，在二審中也未能向法庭提供當時的全殘程度表。故本院認為，上訴人在與被上訴簽訂保險合同時，未告知全殘程度表所列全殘程度內容，亦未對該項條款內容履行告知和解釋義務。該保險合同是上訴人向被上訴人提供的格式合同，其內容的缺失導致合同雙方對合同條款理解不同。一審法院按照被上訴人要求，依據現行人身意外保險合同條款所附《人身保險××程度與保險金給付比例表》判決上訴人支付60000元保險金并無不當，本院予以支持。
關于焦點二，上訴人于2014年4月23日向被上訴人出具拒賠通知書，被上訴人于2014年7月15日向博興縣人民法院起訴，起訴時并未超訴訟時效，上訴人的該項上訴理由不成立。
關于焦點三，《中華人民共和國保險法》第四十六條規定：被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。這是因為人身保險是一種給付性保險，而非賠償性保險，不能因為被保險人獲得侵權方的賠償，而免除保險人按照保險合同支付保險金的責任。
綜上，上訴人的上訴理由均不成立，本院不予支持。原審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。據此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條、第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1334元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長吳琦
審判員王合勇
代理審判員邵佳寧
二〇一五年七月十六日
書記員高雙