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（2016）鄂13民終640號 合同糾紛 二審 民事 隨州市中級人民法院 2016-12-21

上訴人（原審原告）：陳XX，男，漢族，學生。
法定代理人：華XX，女，漢族，系陳XX之母。
委托訴訟代理人：何XX，廣水市城郊法律服務所法律工作者。
被上訴人（原審被告）：某保險公司。
主要負責人：劉XX，經理。
委托訴訟代理人：李X，湖北印臺律師事務所律師。
上訴人陳XX因與被上訴人某保險公司保險合同糾紛一案，不服廣水市人民法院（2014）鄂廣水民初字第00951號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年10月31日立案受理后，依法組成合議庭，開庭進行了審理。上訴人陳XX的委托訴訟代理人何XX、被上訴人某保險公司（以下簡稱某保險公司）的委托訴訟代理人李X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
上訴人訴稱
上訴人陳XX上訴請求：撤銷一審判決，發回重審或改判支持上訴人的一審訴訟請求。事實和理由：1、一審法院適用法律錯誤，《學生、幼兒安康保險條款》、《附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款》屬制式合同，合同條款內容被上訴人未盡到告知義務，且合同條款與國家法律法規相抵觸，侵犯了上訴人的合法權益。上訴人在一審法院起訴屬兩個不同案由，一個是生命權、健康權、身體權糾紛，一個是保險合同糾紛，二者屬于兩個不同的法律關系，應當判決被上訴人承擔責任。2、一審法院超審限審理，程序違法。
被上訴人某保險公司辯稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審維持原判。
陳XX向一審法院起訴請求：2012年9月1日，陳XX在某保險公司投保學生平安保險，保險期間自2012年9月1日至2013年8月31日止。2012年12月23日下午1時許，陳XX在教學樓下與同學玩耍時摔倒，致鼻部受損。陳XX在醫院治療7天，用去醫療費4436元，其傷經診斷為鼻骨骨折，經鑒定其人體損傷構成十級傷殘，1人護理30天，營養30天，后期治療費20000元（含18歲后鼻部矯正整形手術費用）。請求某保險公司理賠陳XX損失50000元。
一審法院認定事實：2012年12月23日下午1時許，吳店鎮漿溪店中心小學學生陳XX與同學在教學樓下玩游戲時，被其同學劉思帆從背后推倒，頭部撞擊在花壇臺階上，致鼻部受損，經診斷為鼻骨骨折，在醫院治療7天，用去醫療費2964.50元，2013年5月8日經廣水市第一人民醫院法醫司法鑒定所鑒定，陳XX人體損傷構成拾級傷殘，1人護理30天、營養30天，后期治療費用貳萬元（含18歲后鼻部矯正整形手術費用）。
2013年8月12日，廣水市人民法院對原告陳XX與被告劉思帆、吳店鎮漿溪店中心小學生命權、身體權、健康權糾紛一案，作出（2013）鄂廣水民初字第02176號民事判決，判決陳XX醫療費、護理費、住院伙食補助費、營養費、交通費、鑒定費及后期治療費各項損失共45879.50元，由劉思帆的監護人劉波、周小娥賠償32115.65元，由吳店鎮漿溪店中心小學賠償13763.85元。現該判決已生效。事故發生前的2012年9月1日，陳XX在某保險公司投保學生平安保險，保險費50元，保險期間自2012年9月1日至2013年8月31日止。承保方案中，意外身故、殘疾或燒傷保險責任賠償限額9000元，適用《學生、幼兒安康保險條款》，相應殘疾等級對應相應給付比例，為一、二、三、四、五、六、七：100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。附加意外醫療保險責任賠償限額3000元，適用《附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款》，對被保險人每次事故所支出的、符合保險單簽發地政府基本醫療保險管理規定的、合理且必要的醫療費用，保險人扣除人民幣100元免賠額后，在保險金額范圍內，按70%的比例賠償醫療保險金。但每次事故的門診和急診醫療費用以200元為限。被保險人在保險期間內所發生的本合同保險責任范圍內的醫療費用中已經從城鎮居民基本醫療保險或者新型農村合作醫療保險保障計劃、其他商業醫療保險保障計劃或其他途徑獲得補償或賠償部分。本保險不對已通過其他任何途徑獲得補償的醫療費用重復計算賠付。本保險每人每年限買一份，重復購買多份的，保險人僅按一份的約定承擔保險責任。某保險公司《附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款》規定適用補償原則，被保險人通過任何途徑所獲得的醫療費用補償金額總和以其實際支出的醫療費用金額為限。被保險人已經從社會基本醫療保險或任何第三方（包括任何商業醫療保險）獲得相關醫療費用補償的，保險人僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用，按照合同約定承擔給付保險金責任。
一審法院認為，損失補償原則是保險基本原則。學生平安保險中附加意外醫療保險金額非定額給付，屬損失補償型保險，且醫療費用保險應允許適用損失補償原則。陳XX的醫療費已得到全部賠償，對陳XX訴請某保險公司理賠其醫療費的主張不予支持。以保險人意外身故和意外殘廢為保險責任的意外傷害保險，不適用補償原則。學生平安保險中意外身故、殘疾或燒傷保險，相應殘疾等級對應相應給付比例原則。陳XX人體損傷構成拾級傷殘，不構成七級或七級以上傷殘，故對陳XX訴請某保險公司理賠其殘疾賠償金的訴訟請求不予支持。依照《中華人民共和國合同法》第四十四條、《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條和《中華人民共和國民事訴訟法》第一百四十二條的規定，判決：駁回原告陳XX訴訟請求。案件受理費500元由原告陳XX負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據。
本院對一審查明的事實予以確認。
另查明，廣水市人民法院對陳XX與劉思帆、吳店鎮漿溪店中心小學生命權、身體權、健康權糾紛一案作出的（2013）鄂廣水民初字第02176號民事判決已經執行完畢，該判決認定陳XX的殘疾賠償金為15704元。
本院認為，本案所涉的人身意外傷害保險合同系當事人的真實意思表示，內容不違反法律法規的強制性規定，對雙方當事人具有法律約束力。《附加學生、幼兒意外傷害醫療保險條款》約定適用補償原則，該約定界定了賠償原則，屬于保險合同的基礎性內容，當事人應當知曉，該約定與《中華人民共和國保險法》第四十六條規定并不抵觸，故某保險公司僅對扣除已獲得補償后的剩余醫療費用按照合同約定承擔給付保險金責任。陳XX的醫療費在另案中已得到全部賠償，一審法院對陳XX訴請某保險公司理賠其醫療費的主張不予支持，實體處理正確。《中華人民共和國保險法》第十七條規定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條第一款規定：“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款。”本案中，某保險公司在合同中約定：“學生平安保險中意外身故、殘疾或燒傷保險，相應殘疾等級對應相應給付比例原則，七級以下傷殘不負責賠償。”該約定屬于免責條款，某保險公司不能舉證證明其履行了提示或者明確說明的義務，該條款不產生效力，故某保險公司應當對陳XX的殘疾賠償金進行賠付。因陳XX的殘疾賠償金超過了保險合同約定的9000元限額，某保險公司應當按照最高限額9000元進行賠付。一審法院以陳XX不構成七級以上傷殘為由駁回其殘疾賠償金的訴訟請求屬實體處理不當，本院予以糾正。
綜上所述，陳XX的上訴請求部分成立。本院依照《中華人民共和國保險法》第十七條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規定，判決如下：
一、撤銷廣水市人民法院（2014）鄂廣水民初字第00951號民事判決；
二、被上訴人某保險公司于本判決生效之日起十五日內支付上訴人陳XX殘疾保險金9000元；
三、駁回上訴人陳XX的其他訴訟請求。
一審案件受理費500元，二審案件受理費1050元，合計1550元，由上訴人陳XX負擔1240元，被上訴人某保險公司負擔310元。
本判決為終審判決。
審判長楊亙
審判員袁濤
審判員呂丹丹
二〇一六年十二月二十一日
書記員王洪琴