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（2015）眉民終字第162號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 眉山市中級(jí)人民法院 2015-01-30

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人許雪莉，該公司總經(jīng)理。
委托代理人劉孟輝，四川力恒律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）魯XX，女。
委托代理人楊尚東，四川江洋律師事務(wù)所律師。
委托代理人龔學(xué)明，四川江洋律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：太平洋保險(xiǎn)眉山公司）因與被上訴人魯XX意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省青神縣人民法院（2014）青神民初字第1005號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
經(jīng)審理查明：魯XX系四川仁壽海天建筑勞務(wù)分包有限公司的員工。2013年2月25日，四川仁壽海天建筑勞務(wù)分包有限公司與太平洋保險(xiǎn)眉山公司簽訂了工程名稱(chēng)為“青衣大道岷江華瑞國(guó)際二期4#樓”，規(guī)模為“面積13073平方米”、主險(xiǎn)種名稱(chēng)為“建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)”的人身保險(xiǎn)合同，約定：綜合保障保額400000元／人；附加法定十級(jí)傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)，保額400000元／人；附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保額50000元／人；免賠條款為：意外醫(yī)療每人每次事故扣除100元免賠額后按80%比例給付，保費(fèi)為26146元，保險(xiǎn)期間自2013年2月26日起至2014年2月20日止；并特別約定：1、……；2、附加意外傷害醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限和主險(xiǎn)一致；3、本保單適用條款為太保（備案）（2009）N84號(hào)—建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款，每一被保險(xiǎn)人最高賠付限額（人民幣）：意外死亡40萬(wàn)元，突發(fā)疾病身故10萬(wàn)，意外殘疾10萬(wàn)元，意外醫(yī)療5萬(wàn)元；本保單附加法定十級(jí)傷殘鑒定，傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)如下：1級(jí)為100%、2級(jí)為70%……。上述內(nèi)容均記載于保險(xiǎn)單。
2013年4月27日，魯XX在華瑞國(guó)際二期4#樓工地工作時(shí)不慎受傷，先后在解放軍第四五二醫(yī)院及眉山市中醫(yī)院住院治療，分別花去醫(yī)療費(fèi)44985.98元、50018.14元。受魯XX的委托，四川求實(shí)司法鑒定所于2013年7月29日對(duì)魯XX的傷情進(jìn)行了鑒定，參照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，鑒定為二級(jí)傷殘；參照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》標(biāo)準(zhǔn)，鑒定為一級(jí)傷殘。四川求實(shí)司法鑒定所于2013年7月30日出具了上述內(nèi)容的二份法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)。
2013年9月22日，根據(jù)魯XX提交的44985.98元的醫(yī)療發(fā)票，太平洋保險(xiǎn)眉山公司按合同約定賠付了意外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)35908.78元，并按照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等》標(biāo)準(zhǔn)鑒定的二級(jí)傷殘，以基數(shù)100000元，按70%賠付給魯XX意外傷害殘疾保險(xiǎn)費(fèi)70000元。其余賠付事宜，雙方協(xié)商未果。
另查明：1、本案涉及的主險(xiǎn)為建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)單中，“特別約定”部分的字體、大小與該保險(xiǎn)單其他內(nèi)容的字體、大小一致。訴訟中，太平洋保險(xiǎn)眉山公司未提供證據(jù)證明其對(duì)特別約定的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出了明確說(shuō)明。
2、2013年7月24日，經(jīng)四川仁壽海天建筑勞務(wù)分包有限公司申請(qǐng)，太平洋保險(xiǎn)眉山公司同意，雙方將本案所涉及的保險(xiǎn)單中的保險(xiǎn)條款特別約定第3條批改為：……意外死亡40萬(wàn)元，突發(fā)疾病身故0萬(wàn)，意外殘疾40萬(wàn)元，意外醫(yī)療5萬(wàn)元；批改自2013年7月25日起生效，直至保單保險(xiǎn)期滿(mǎn)，其他事項(xiàng)不變。
3、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第五條中“二、綜合保障類(lèi)的2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任”約定：在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)，以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。據(jù)此，魯XX要求按照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》標(biāo)準(zhǔn)鑒定的一級(jí)傷殘，由太平洋保險(xiǎn)眉山公司賠付保險(xiǎn)金。本案訴訟中，太平洋保險(xiǎn)眉山公司提交了中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013版）條款，以此證實(shí)魯XX的意外傷殘保險(xiǎn)金應(yīng)按照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等》標(biāo)準(zhǔn)鑒定的二級(jí)傷殘為準(zhǔn)進(jìn)行賠付，同時(shí)證明主險(xiǎn)合同與特別約定相抵觸之處，應(yīng)以特別約定為準(zhǔn)。本案庭審中，魯XX當(dāng)庭出示了投保人投保時(shí)，太平洋保險(xiǎn)眉山公司向投保人提供的中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款原件，該條款明確注明是6頁(yè)，但該6頁(yè)內(nèi)容中不含中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013版）條款，太平洋保險(xiǎn)眉山公司也無(wú)證據(jù)證明投保人投保時(shí)，其向投保人提供了中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加法定傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)（2013版）條款。
原判認(rèn)為，四川仁壽海天建筑勞務(wù)分包有限公司與太平洋保險(xiǎn)眉山公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同的特別約定中，將每一被保險(xiǎn)人意外殘疾的最高賠付限額從40萬(wàn)元減少至10萬(wàn)元，屬減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，故依照相關(guān)法律規(guī)定，該特別約定的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出說(shuō)明，未作出說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案訴訟中，太平洋保險(xiǎn)眉山公司未提交充分的證據(jù)證明其將該特別約定的條款以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出了明確說(shuō)明，故該條款不產(chǎn)生效力。魯XX的意外傷害殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)按人身保險(xiǎn)合同基本條款約定的保額400000元計(jì)賠。且根據(jù)中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第五條中“二、綜合保障類(lèi)的2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任”的約定，原告魯XX的傷殘等級(jí)應(yīng)按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》標(biāo)準(zhǔn)確定，現(xiàn)四川求實(shí)司法鑒定所參照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》標(biāo)準(zhǔn)鑒定魯XX的傷殘為一級(jí)傷殘，予以采信，故魯XX的傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為100%。綜上，太平洋保險(xiǎn)眉山公司應(yīng)賠付給魯XX意外傷害殘疾保險(xiǎn)金為400000元（扣除太平洋保險(xiǎn)眉山公司已賠付的70000元，還應(yīng)賠付給魯XX330000元）。太平洋保險(xiǎn)眉山公司辯稱(chēng)應(yīng)按《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等》標(biāo)準(zhǔn)鑒定的二級(jí)傷殘，以基數(shù)100000元，按70%賠付給魯XX意外傷害殘疾保險(xiǎn)金70000元的主張不成立，不予支持。另：魯XX請(qǐng)求的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金14091.22元，未超出保險(xiǎn)合同的約定，且太平洋保險(xiǎn)眉山公司無(wú)異議，故予以支持。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法＞若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款、第十一條第二款、第十三條之規(guī)定判決“在本判決生效后十日內(nèi)，由被告某保險(xiǎn)公司賠付給原告魯XX意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金14091.22元及意外傷害殘疾保險(xiǎn)金330000元，共計(jì)344091.22元。如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付給原告遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3236元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（原告已墊付，由被告在本判決生效后直接支付給原告）。”。
上訴人訴稱(chēng)
太平洋保險(xiǎn)眉山公司上訴稱(chēng)，其不應(yīng)承擔(dān)對(duì)“特別約定”進(jìn)行明確說(shuō)明的舉證責(zé)任。原判認(rèn)定意外傷害殘疾保險(xiǎn)金為400000元的事實(shí)錯(cuò)誤，應(yīng)以“特別約定”意外傷害殘疾保險(xiǎn)金為100000元，按照二級(jí)傷殘計(jì)算賠償。原判認(rèn)定事實(shí)清楚，但適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求撤銷(xiāo)原判，改判駁回魯XX的訴訟請(qǐng)求。
魯XX答辯稱(chēng)，保險(xiǎn)單上的承保責(zé)任明確，上訴人太平洋保險(xiǎn)眉山公司對(duì)“特別約定”進(jìn)行明確說(shuō)明的舉證責(zé)任是法定責(zé)任。“特別約定”對(duì)魯XX無(wú)法律效力，批單是對(duì)以前約定的明確化。原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。
經(jīng)審理查明，二審查明的事實(shí)與原審法院查明的事實(shí)一致。本院對(duì)原審法院認(rèn)定的事實(shí)和采信的證據(jù)予以確認(rèn)。
在二審中，上訴人太平洋保險(xiǎn)眉山公司提交了一份“建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單”，擬證實(shí)投保人四川仁壽海天建筑勞務(wù)分包有限公司知曉特別約定內(nèi)容，太平洋保險(xiǎn)眉山公司沒(méi)有說(shuō)明義務(wù)。魯XX對(duì)此證據(jù)的質(zhì)證意見(jiàn)為，該證據(jù)不是新證據(jù)，看不清楚特別約定的具體內(nèi)容，不能證明具體問(wèn)題，時(shí)間與實(shí)際簽訂的投保單也不吻合，對(duì)其真實(shí)性不能確定。
經(jīng)查，該“建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單”的投保日期為2012年2月25日的，上面加蓋有“四川仁壽海天建筑勞務(wù)分包有限公司”的章印，所填寫(xiě)的特別約定內(nèi)容字體潦草，應(yīng)由保險(xiǎn)公司填寫(xiě)的欄格為空白，無(wú)具體內(nèi)容。
上述事實(shí)，有魯XX、太平洋保險(xiǎn)眉山公司的陳述，保險(xiǎn)單，魯XX在眉山中醫(yī)院住院的病例、醫(yī)療發(fā)票、出院證明，四川省求實(shí)司法鑒定所法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)，批單，保險(xiǎn)條款，太平洋保險(xiǎn)眉山公司的理賠計(jì)算書(shū)等證據(jù)予以證實(shí)。
本院認(rèn)為，太平洋保險(xiǎn)眉山公司對(duì)2013年2月25日人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單上“特別約定”內(nèi)容是否應(yīng)承擔(dān)明示的舉證責(zé)任，四川仁壽海天建筑勞務(wù)分包有限公司與太平洋保險(xiǎn)眉山公司簽訂的人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)單的特別約定中，將每一被保險(xiǎn)人意外殘疾的最高賠付限額從40萬(wàn)元減少至10萬(wàn)元，屬減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條“保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議。投保人是指與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定負(fù)有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)的人。保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司。”、第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”、《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法＞若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’。”、第十一條第一款“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。”第二款“保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)。”、第十三條“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書(shū)上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的除外。”的規(guī)定，太平洋保險(xiǎn)眉山公司對(duì)“特別約定”內(nèi)容應(yīng)承擔(dān)明示的舉證責(zé)任，對(duì)特別約定的條款，上訴人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出說(shuō)明，未作出說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。太平洋保險(xiǎn)眉山公司未提交充分的證據(jù)證明其將該特別約定的條款以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出了明確說(shuō)明，故該條款不產(chǎn)生效力。在二審中，上訴人太平洋保險(xiǎn)眉山公司提交了一份投保日期為2012年2月25日的“建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單，擬證實(shí)投保人四川仁壽海天建筑勞務(wù)分包有限公司知曉特別約定內(nèi)容，太平洋保險(xiǎn)眉山公司沒(méi)有說(shuō)明義務(wù)。魯XX對(duì)此證據(jù)的質(zhì)證意見(jiàn)為，該證據(jù)不是新證據(jù)，對(duì)其真實(shí)性不能確定。本院認(rèn)為，該“建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單上面雖加蓋有“四川仁壽海天建筑勞務(wù)分包有限公司”的章印，但上訴人太平洋保險(xiǎn)眉山公司工作人員填寫(xiě)的特別約定內(nèi)容字體潦草，太平洋保險(xiǎn)眉山公司不能明確說(shuō)明其具體的內(nèi)容，同時(shí)該投保單上載明的時(shí)間為投保日期為2012年2月25日，太平洋保險(xiǎn)眉山公司在該單上沒(méi)有載明其意見(jiàn)。該證據(jù)不屬新證據(jù)，不能證實(shí)投保人四川仁壽海天建筑勞務(wù)分包有限公司知曉特別約定內(nèi)容，上訴人未盡到法定的明確說(shuō)明義務(wù)。因此，魯XX的意外傷害殘疾保險(xiǎn)金應(yīng)按人身保險(xiǎn)合同基本條款約定的保額400000元計(jì)賠。
關(guān)于鑒定結(jié)論的采信問(wèn)題，本案四川求實(shí)司法鑒定所于2013年7月29日對(duì)魯XX的傷情進(jìn)行了鑒定，參照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)，鑒定為二級(jí)傷殘；參照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》標(biāo)準(zhǔn)，鑒定為一級(jí)傷殘。該所于2013年7月30日出具了上述內(nèi)容的二份法醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)。上訴主張采信《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，按照二級(jí)傷殘，以基數(shù)100000元，按70%賠付魯XX意外傷害殘疾保險(xiǎn)賠償金，根據(jù)中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第五條中“二、綜合保障類(lèi)的2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任”的約定，魯XX的傷殘等級(jí)應(yīng)按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》標(biāo)準(zhǔn)確定，現(xiàn)四川求實(shí)司法鑒定所參照《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》標(biāo)準(zhǔn)鑒定魯XX的傷殘為一級(jí)傷殘，故確認(rèn)魯XX的傷殘為一級(jí)傷殘。
綜上所述，上訴人太平洋保險(xiǎn)眉山公司的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)6461元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)黃萍
審判員覃棱
審判員羅衛(wèi)平
二〇一五年一月三十日
書(shū)記員余娟