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（2015）德民三終字第151號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 德陽市中級人民法院 2015-11-02

上訴人（原審被告）：甲保險公司。
負(fù)責(zé)人：駱XX，該公司經(jīng)理。
委托代理人：盧X，四川仁競律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：何XX。
委托代理人：陳X，四川豪邁律師事務(wù)所律師。
與被上訴人何XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服旌陽區(qū)人民法院作出（2015）旌民初字第2254號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年9月21日對本案進(jìn)行了審理，上訴人乙保險公司委托代理人盧X，被上訴人何XX委托代理人陳X均到庭。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
原告何XX在一審中訴稱：原、被告于2014年11月7日訂立《農(nóng)村小額意外傷害保險合同》，約定由被告承保原告因意外傷害事件引起的殘疾損害賠償，保險期間為1年，從2014年11月8日至2015年11月7日，原告按約定向被告繳納了保費(fèi)。2015年1月9日，原告因道路交通事故，致使本人受傷。治療終結(jié)后，經(jīng)鑒定為九級傷殘。原告多次找被告協(xié)商賠償事宜，被告均以各種理由拒絕，致使原告合法權(quán)益受到嚴(yán)重?fù)p害。因此，向法院提起訴訟，請求判令：1.被告立即向原告支付意外傷害殘疾賠償款60000元、醫(yī)療費(fèi)16000元；2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審被告辯稱
被告乙保險公司辯稱：同意賠付，但意外傷害應(yīng)賠付保險金60000元的一半，再按殘疾給附表給付。醫(yī)療費(fèi)用適用補(bǔ)償原則，原告應(yīng)提供報銷憑證。原告已經(jīng)得到肇事方的賠償，保險公司就不應(yīng)當(dāng)賠償。
一審法院認(rèn)定下述事實：
2014年11月7日，原告何XX在被告乙保險公司投保了農(nóng)村小額意外傷害保險，保險期間為2014年11月8日至2015年11月7日。被保險人為何XX、胡正富兩人。合同并約定了如下條款：第3條意外殘疾每人保險金額60000元。第4條意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償每人保險金額16000元，每次事故免賠額100元。特別約定之第5條每個被保險人保險金額=每份保險金額×投保份數(shù)／投保單列明的被保險人人數(shù)。2015年1月9日上午，黃漢勇駕駛小型普通客車與張麗搭載何XX的兩輪摩托車發(fā)生碰撞，致使何XX受傷，黃漢勇對事故負(fù)全部責(zé)任。當(dāng)日，原告何XX在綿竹市人民醫(yī)院住院治療，2015年2月2日出院，結(jié)算票據(jù)顯示醫(yī)療費(fèi)29689.15元。同年4月21日，其委托四川鼎城司法鑒定所進(jìn)行交通事故傷殘等級評定，評定傷殘等級為九級，鑒定費(fèi)800元。同年6月4日，其委托德陽正源司法鑒定中心對損傷護(hù)理時間進(jìn)行鑒定，其護(hù)理時間為出院次日算起120天，鑒定費(fèi)700元。
一審法院認(rèn)為：原告僅投保了一份60000元的意外傷害保險，根據(jù)特別約定，再除以被保險人數(shù)。因被保險人數(shù)為兩人，所以原告的意外傷害保險金額為30000元。同理，醫(yī)療費(fèi)保險金額16000元，原告的醫(yī)療費(fèi)保險金額應(yīng)為8000元，因原告的醫(yī)療費(fèi)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過該數(shù)額，賠償金額僅以8000元為限。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三人的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三人追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三人請求賠償。”的規(guī)定，本案原告是否得到第三人的賠償，均不影響原告依據(jù)保險合同向被告主張保險金，且雙方并沒有約定“受益人自侵權(quán)人處獲得賠償后不再享有保險金給付請求權(quán)”。因此，一審法院對原告的醫(yī)療費(fèi)支持7900元（8000元-100元）。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條“保險人提供格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”和《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”的規(guī)定，被告不能證明其已經(jīng)履行了明確說明義務(wù)，因此本案被告主張按殘疾比例給付表支付保險金的理由不能成立。為此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第四十六條，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決如下：一、被告甲保險公司于本判決生效后賠償原告何XX保險金37900元；二、駁回原告何XX的其他訴訟請求。本案減半征收案件受理費(fèi)850元，由原告何XX承擔(dān)426元，被告甲保險公司承擔(dān)424元。
上訴人訴稱
上訴人乙保險公司提出上訴理由稱：被上訴人因交通事故受傷，經(jīng)鑒定，為九級傷殘，故不應(yīng)按照最高限額進(jìn)行賠付。一審法院所依據(jù)的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票系存根聯(lián)，并非報銷聯(lián)，被上訴人應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。醫(yī)療費(fèi)損失屬于財產(chǎn)損失范疇，不應(yīng)當(dāng)獲得多重賠付，被上訴人應(yīng)舉證證明未通過其他途徑獲得賠償，故一審法院認(rèn)定事實不清，適用法律錯誤。故請求法院：1.依法撤銷（2015）旌民初字第2254號判決第一項，改判駁回上訴人向被上訴人賠付的傷殘賠償24000元和醫(yī)療費(fèi)7900元，共計31900元。2.上訴費(fèi)由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人何XX辯稱：一審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確。被上訴人購買保險時，并未被告知只有死亡才獲得賠償6萬元，并未告知按照比例進(jìn)行賠付。被上訴人并未通過其他途徑得到賠償。故上訴人的上訴請求不能成立，請求駁回上訴，維持原判。
經(jīng)二審審理查明：二審查明的事實與一審認(rèn)定一致，本院予以確認(rèn)。
本案的爭議焦點是：乙保險公司應(yīng)當(dāng)如何向何XX進(jìn)行賠付
《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定及第十一條明確規(guī)定，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，否則該條款不產(chǎn)生效力。《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系按照比例賠付的條款，減輕了保險人的責(zé)任，因此，其性質(zhì)屬于免除保險人責(zé)任的條款。在審理過程中，上訴人并未提供充足的證據(jù)證明其已向被上訴人交付了保險條款，故其當(dāng)然未對該比例表向投保人進(jìn)行提示和說明，該表不產(chǎn)生效力。合同特別約定，每個被保險人保險金額=每份保險金額×投保份數(shù)／投保單列明的被保險人人數(shù)。被上訴人僅投保了一份60000元的意外傷害保險，并且醫(yī)療費(fèi)保險金額16000元，故被上訴人的意外傷害保險金額為30000元，醫(yī)療費(fèi)保險金額應(yīng)為8000元。因被上訴人的醫(yī)療費(fèi)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過該數(shù)額，賠償金額僅以8000元為限。由于每次事故免賠額100元，故上訴人應(yīng)向被上訴人賠付37900元。
根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三人的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三人追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三人請求賠償。”的規(guī)定，被上訴人是否通過其他途徑獲得賠付，不影響其從上訴人處獲得賠償。
一審中，被上訴人提供醫(yī)療費(fèi)票據(jù)證明其住院費(fèi)用，該醫(yī)療費(fèi)票據(jù)系存根聯(lián)，而非報銷聯(lián)，但結(jié)合被上訴人的住院情況，已形成證據(jù)鎖鏈，予以認(rèn)可。上訴人提出醫(yī)療費(fèi)票據(jù)存在瑕疵的抗辯，并無證據(jù)予以佐證，故不予支持。
綜上，原判認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，審理程序合法，上訴人乙保險公司的上訴理由不成立，依法應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費(fèi)850元，由何XX承擔(dān)426元，甲保險公司承擔(dān)424元。二審案件受理費(fèi)597.5元，由甲保險公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長李家
審判員費(fèi)元漢
代理審判員毛文婷
二〇一五年十一月二日
書記員王菲菲