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（2015）德民三終字第151號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 德陽市中級人民法院 2015-11-02

上訴人（原審被告）：甲保險公司。
負責人：駱XX，該公司經理。
委托代理人：盧X，四川仁競律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：何XX。
委托代理人：陳X，四川豪邁律師事務所律師。
與被上訴人何XX意外傷害保險合同糾紛一案，不服旌陽區人民法院作出（2015）旌民初字第2254號民事判決，向本院提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年9月21日對本案進行了審理，上訴人乙保險公司委托代理人盧X，被上訴人何XX委托代理人陳X均到庭。本案現已審理終結。
一審原告訴稱
原告何XX在一審中訴稱：原、被告于2014年11月7日訂立《農村小額意外傷害保險合同》，約定由被告承保原告因意外傷害事件引起的殘疾損害賠償，保險期間為1年，從2014年11月8日至2015年11月7日，原告按約定向被告繳納了保費。2015年1月9日，原告因道路交通事故，致使本人受傷。治療終結后，經鑒定為九級傷殘。原告多次找被告協商賠償事宜，被告均以各種理由拒絕，致使原告合法權益受到嚴重損害。因此，向法院提起訴訟，請求判令：1.被告立即向原告支付意外傷害殘疾賠償款60000元、醫療費16000元；2.本案訴訟費由被告承擔。
一審被告辯稱
被告乙保險公司辯稱：同意賠付，但意外傷害應賠付保險金60000元的一半，再按殘疾給附表給付。醫療費用適用補償原則，原告應提供報銷憑證。原告已經得到肇事方的賠償，保險公司就不應當賠償。
一審法院認定下述事實：
2014年11月7日，原告何XX在被告乙保險公司投保了農村小額意外傷害保險，保險期間為2014年11月8日至2015年11月7日。被保險人為何XX、胡正富兩人。合同并約定了如下條款：第3條意外殘疾每人保險金額60000元。第4條意外醫療費用補償每人保險金額16000元，每次事故免賠額100元。特別約定之第5條每個被保險人保險金額=每份保險金額×投保份數／投保單列明的被保險人人數。2015年1月9日上午，黃漢勇駕駛小型普通客車與張麗搭載何XX的兩輪摩托車發生碰撞，致使何XX受傷，黃漢勇對事故負全部責任。當日，原告何XX在綿竹市人民醫院住院治療，2015年2月2日出院，結算票據顯示醫療費29689.15元。同年4月21日，其委托四川鼎城司法鑒定所進行交通事故傷殘等級評定，評定傷殘等級為九級，鑒定費800元。同年6月4日，其委托德陽正源司法鑒定中心對損傷護理時間進行鑒定，其護理時間為出院次日算起120天，鑒定費700元。
一審法院認為：原告僅投保了一份60000元的意外傷害保險，根據特別約定，再除以被保險人數。因被保險人數為兩人，所以原告的意外傷害保險金額為30000元。同理，醫療費保險金額16000元，原告的醫療費保險金額應為8000元，因原告的醫療費已遠遠超過該數額，賠償金額僅以8000元為限。根據《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三人的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三人追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三人請求賠償。”的規定，本案原告是否得到第三人的賠償，均不影響原告依據保險合同向被告主張保險金，且雙方并沒有約定“受益人自侵權人處獲得賠償后不再享有保險金給付請求權”。因此，一審法院對原告的醫療費支持7900元（8000元-100元）。根據《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”和《中華人民共和國保險法》第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。”的規定，被告不能證明其已經履行了明確說明義務，因此本案被告主張按殘疾比例給付表支付保險金的理由不能成立。為此，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第二款、第四十六條，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋（二）》第九條之規定，判決如下：一、被告甲保險公司于本判決生效后賠償原告何XX保險金37900元；二、駁回原告何XX的其他訴訟請求。本案減半征收案件受理費850元，由原告何XX承擔426元，被告甲保險公司承擔424元。
上訴人訴稱
上訴人乙保險公司提出上訴理由稱：被上訴人因交通事故受傷，經鑒定，為九級傷殘，故不應按照最高限額進行賠付。一審法院所依據的醫療費發票系存根聯，并非報銷聯，被上訴人應承擔舉證不能的法律后果。醫療費損失屬于財產損失范疇，不應當獲得多重賠付，被上訴人應舉證證明未通過其他途徑獲得賠償，故一審法院認定事實不清，適用法律錯誤。故請求法院：1.依法撤銷（2015）旌民初字第2254號判決第一項，改判駁回上訴人向被上訴人賠付的傷殘賠償24000元和醫療費7900元，共計31900元。2.上訴費由被上訴人承擔。
被上訴人何XX辯稱：一審認定事實清楚，適用法律正確。被上訴人購買保險時，并未被告知只有死亡才獲得賠償6萬元，并未告知按照比例進行賠付。被上訴人并未通過其他途徑得到賠償。故上訴人的上訴請求不能成立，請求駁回上訴，維持原判。
經二審審理查明：二審查明的事實與一審認定一致，本院予以確認。
本案的爭議焦點是：乙保險公司應當如何向何XX進行賠付
《中華人民共和國保險法》第十七條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規定及第十一條明確規定，保險人在訂立合同時應當對保險合同中免除保險人責任的條款作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，否則該條款不產生效力。《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》系按照比例賠付的條款，減輕了保險人的責任，因此，其性質屬于免除保險人責任的條款。在審理過程中，上訴人并未提供充足的證據證明其已向被上訴人交付了保險條款，故其當然未對該比例表向投保人進行提示和說明，該表不產生效力。合同特別約定，每個被保險人保險金額=每份保險金額×投保份數／投保單列明的被保險人人數。被上訴人僅投保了一份60000元的意外傷害保險，并且醫療費保險金額16000元，故被上訴人的意外傷害保險金額為30000元，醫療費保險金額應為8000元。因被上訴人的醫療費已遠遠超過該數額，賠償金額僅以8000元為限。由于每次事故免賠額100元，故上訴人應向被上訴人賠付37900元。
根據《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三人的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三人追償的權利，但被保險人或者受益人仍有權向第三人請求賠償。”的規定，被上訴人是否通過其他途徑獲得賠付，不影響其從上訴人處獲得賠償。
一審中，被上訴人提供醫療費票據證明其住院費用，該醫療費票據系存根聯，而非報銷聯，但結合被上訴人的住院情況，已形成證據鎖鏈，予以認可。上訴人提出醫療費票據存在瑕疵的抗辯，并無證據予以佐證，故不予支持。
綜上，原判認定事實清楚，適用法律正確，審理程序合法，上訴人乙保險公司的上訴理由不成立，依法應予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款（一）項之規定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
一審案件受理費850元，由何XX承擔426元，甲保險公司承擔424元。二審案件受理費597.5元，由甲保險公司承擔。
本判決為終審判決。
審判長李家
審判員費元漢
代理審判員毛文婷
二〇一五年十一月二日
書記員王菲菲