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（2015）固民終字第626號(hào) 意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 固原市中級(jí)人民法院 2016-01-13

上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司，住所地：寧夏回族自治區(qū)。
負(fù)責(zé)人丁宇，該公司總經(jīng)理。
委托代理人孫剛，寧夏泰思律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
被上訴人（原審原告）馬XX，男，回族，寧夏固原市人，住固原市原州區(qū)。
法定代理人馬祥，男，回族，寧夏固原市人，初中文化，農(nóng)民，住固原市原州區(qū)。系馬XX之父。
委托代理人馬寧，寧夏蕭關(guān)律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。
上訴人因意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服寧夏回族自治區(qū)固原市原州區(qū)人民法院（2015）原民初字第3202號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，于2016年1月5日公開(kāi)開(kāi)庭審理了本案。上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人孫剛、被上訴人馬XX的法定代理人馬祥及其委托代理人馬寧到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明，2013年9月7日馬XX在固原市原州區(qū)第三小學(xué)上學(xué)時(shí)，其法定代理人向某保險(xiǎn)公司為其投保了學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)，并交納保險(xiǎn)費(fèi)50元，雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系成立。合同采用了制式保險(xiǎn)單格式，保險(xiǎn)單載明：意外身故、殘疾、燒傷給付保險(xiǎn)金額60000元，保險(xiǎn)費(fèi)12.35元；意外醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償6000元，保險(xiǎn)費(fèi)10.6元，給付比例為80%等內(nèi)容。
原審?fù)瑫r(shí)查明，2014年8月9日11時(shí)05分，黨某甲所有的寧DXXX19小型普通貨車由黨某乙持C1型機(jī)動(dòng)車駕駛證駕駛，行至固原市原州區(qū)中河鄉(xiāng)黃溝村路段處與行走的馬XX相撞，造成馬XX不同程度受傷的交通事故。經(jīng)固原市公安局交通警察支隊(duì)直屬四大隊(duì)出具的事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定黨某乙負(fù)本起事故的主要責(zé)任，馬XX負(fù)次要責(zé)任。事故發(fā)生后，馬XX住院治療，花去醫(yī)療費(fèi)142721元。出院后經(jīng)西安交通大學(xué)司法鑒定中心鑒定為八級(jí)傷殘，喪失勞動(dòng)能力32%，馬XX的法定代理人于2015年2月3日向原州區(qū)人民法院起訴侵權(quán)人黨某乙、黨某甲及某保險(xiǎn)公司。該院于2015年8月7日作出（2015）原民初字第622號(hào)民事調(diào)解書(shū)，由某保險(xiǎn)公司及黨某乙、黨某甲支付馬XX醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金共計(jì)282278元（除交強(qiáng)險(xiǎn)外，侵權(quán)人承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，馬XX承擔(dān)20%的責(zé)任），馬XX發(fā)生交通事故時(shí)在意外傷害保險(xiǎn)合同期間。
原審認(rèn)為，雙方當(dāng)事人簽訂了學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)合同，應(yīng)按合同約定履行各自義務(wù)，馬XX按繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，在合同約定的保險(xiǎn)期間發(fā)生了意外事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定履行賠付保險(xiǎn)金義務(wù)，但該公司辯稱對(duì)馬XX提出的意外醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和第三方處已經(jīng)得到賠償?shù)牟糠忠约氨ｋU(xiǎn)合同約定的免賠后，對(duì)余額部分同意按照合同約定的基本比例和門(mén)診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)，庭審中因其未舉證證明馬XX已得到社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的賠償；對(duì)第三方已賠償馬XX的醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金與本案的學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)合同無(wú)關(guān)，不屬同一法律關(guān)系，馬XX雖得到侵權(quán)人賠償，但不能免除該公司和馬XX簽訂的學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)合同的賠償責(zé)任，故該公司以上抗辯理由不能成立。對(duì)意外醫(yī)療費(fèi)該公司應(yīng)按合同約定的給付比例80%支付保險(xiǎn)金。關(guān)于該公司辯稱對(duì)殘疾賠償金，保險(xiǎn)合同明確約定了學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)的傷殘必須達(dá)到中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司關(guān)于學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）規(guī)定的七級(jí)三十四項(xiàng)中的人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例來(lái)確定的意見(jiàn)，因雙方當(dāng)事人簽訂的是制式保險(xiǎn)單合同，合同中未載明此內(nèi)容，某保險(xiǎn)公司當(dāng)時(shí)也并未將殘疾賠償金限制必須達(dá)到七級(jí)傷殘的條款進(jìn)行釋明，故其抗辯理由亦不能成立，應(yīng)按合同約定給付馬XX相關(guān)保險(xiǎn)金。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第十七條之規(guī)定判決由某保險(xiǎn)公司于本判決生效后十五內(nèi)賠償馬XX意外醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金4800元、意外殘疾保險(xiǎn)金60000元，共計(jì)64800元；如果未按照本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息；案件受理費(fèi)減半收取725元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)710元，馬XX負(fù)擔(dān)15元。
上訴人訴稱
宣判后，某保險(xiǎn)公司不服上述判決，向本院提起上訴稱，原審判決認(rèn)定事實(shí)不清，處理結(jié)果錯(cuò)誤。首先，《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款（2009）版》第2.1.2殘疾保險(xiǎn)責(zé)任明確約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（簡(jiǎn)稱《給付表一》）所列殘疾程度之一的，保險(xiǎn)人按該表所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。馬XX雖然提交生效調(diào)解書(shū)中記載其經(jīng)鑒定為8級(jí)傷殘，喪失勞動(dòng)能力32%，但是該鑒定結(jié)論依據(jù)的是公安部2002年12月1日發(fā)布的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。而雙方當(dāng)事人之間系保險(xiǎn)合同關(guān)系，馬XX應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定提供人身保險(xiǎn)殘疾程度鑒定報(bào)告書(shū)，以證明該起保險(xiǎn)事故對(duì)其造成的損害程度，但其并未提供該類證據(jù)，故其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。其次，本案中涉及保險(xiǎn)合同為補(bǔ)償性合同。馬XX遭受的損害是由于案外人黨某乙駕駛的機(jī)動(dòng)車發(fā)生交通事故造成的，在本案處理時(shí)，應(yīng)當(dāng)扣除已經(jīng)在交通事故案件中獲得的賠償。同時(shí)，殘疾賠償金按照6萬(wàn)元一級(jí)傷殘判定明顯錯(cuò)誤。退一步講，假設(shè)馬XX8級(jí)傷殘等級(jí)成立，按照保險(xiǎn)合同約定，本公司也只是承擔(dān)意外傷害主險(xiǎn)中保險(xiǎn)金額6萬(wàn)元的30%，即最高承擔(dān)馬XX殘疾賠償金1.8萬(wàn)元。綜上，請(qǐng)求二審法院依法撤銷原州區(qū)人民法院（2015）原民初字第3202號(hào)民事判決，依法發(fā)回重審。
馬XX的法定代理人馬祥答辯稱：一、某保險(xiǎn)公司擅自增加保險(xiǎn)合同內(nèi)容，作為拒賠理由不具有合法性。馬XX的法定代理人投保時(shí)，并沒(méi)有見(jiàn)到《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款（2009版）》，批單等該公司也沒(méi)有提示過(guò)該條款，當(dāng)然不屬于保險(xiǎn)合同組成部分。該公司提供的合同是典型的格式合同，主要涉及責(zé)任免除等內(nèi)容，在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)，未明確說(shuō)明的該條款不產(chǎn)生效力。二、某保險(xiǎn)公司要求提供人身保險(xiǎn)殘疾程度鑒定報(bào)告書(shū)，不具有合法性。三、根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”某保險(xiǎn)公司主張按傷殘比例賠償，依法應(yīng)不產(chǎn)生約束力，應(yīng)按約定的60000元賠償。四、《保險(xiǎn)法》46條明確在人身保險(xiǎn)合同中，被保險(xiǎn)人可獲得雙份賠償。如果機(jī)動(dòng)車交通事故中的受害人投保了人身意外傷害險(xiǎn)，賠償權(quán)利人可以分別主張兩項(xiàng)請(qǐng)求權(quán)，從而獲得雙重賠償。綜上，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
本院經(jīng)審理查明的案件事實(shí)與原審一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第九條規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”。某保險(xiǎn)公司未舉證證明其向投保人提供的投保單附有格式條款《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款（2009）版》及附件《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，而且根據(jù)上述法律和司法解釋的規(guī)定，該格式條款及附件屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，該公司也未舉證證明其履行了提示或者明確說(shuō)明的義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生效力。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第四十六條規(guī)定“被保險(xiǎn)人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人或者受益人給付保險(xiǎn)金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險(xiǎn)人或者受益人仍有權(quán)向第三者請(qǐng)求賠償。”原州區(qū)人民法院（2015）原民初字第622號(hào)民事調(diào)解書(shū)確認(rèn)馬XX受傷后經(jīng)西安交通大學(xué)司法鑒定中心鑒定為八級(jí)傷殘，喪失勞動(dòng)能力32%，該事實(shí)已經(jīng)人民法院生效的法律文書(shū)確認(rèn)，當(dāng)事人無(wú)需舉證。同時(shí)，該民事調(diào)解書(shū)確認(rèn)馬XX應(yīng)自行承擔(dān)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失20%的份額，故某保險(xiǎn)公司主張扣除馬XX已獲得賠償款的理由不能成立。
綜上所述，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，處理正確。某保險(xiǎn)公司的上訴理由不能成立，對(duì)其上訴請(qǐng)求，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1420元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)陳君禮
審判員高睿
審判員李鳳玲
二〇一六年一月十三日
書(shū)記員吳海峰